Noduli alle corde vocali: che fare?

Le corde vocali possono essere sede di numerose patologie. Non parleremo adesso delle temibili patologie maligne che interessano, in principal modo, i forti fumatori e bevitori. Concentreremo la nostra attenzione, invece, sugli aspetti collegati alla presenza di noduli alle corde vocali. L’insorgenza di noduli è collegata a un non corretto uso della voce e colpisce soprattutto professionisti esposti al pubblico (insegnanti, cantanti attori). Gli abusi vocali imposti dalla professione, a maggior ragione se collegati a tabagismo, rappresentano il principale fattore di rischio per l’insorgenza di questo tipo di disfonia.

Procione che canta
La disfonia da noduli vocali colpisce soprattutto attori, cantanti ed insegnanti.

Che sintomi danno i noduli cordali?

La sintomatologia collegata alla presenza di noduli cordali è variabile. I cantanti possono lamentarsi per un peggioramento della performance canora o per incapacità a raggiungere toni prima usuali. Gli attori e gli insegnanti, di solito, lamentano cali di voce periodici e raucedine. A tal proposito si consiglia la lettura del post “Voce Roca: ecco le cause“. Entrambe le tipologie di paziente possono poi lamentare la sensazione di corpo estraneo a livello faringeo. Questa sensazione può essere prodotta da affaticamento vocale ma anche, soprattutto nei cantanti, da reflusso extra-esofageo.

Diagnosi di noduli cordali

In presenza di disfonia persistente e recidivante, anche al fine di escludere temibili patologie maligne, è consigliabile contattare il proprio medico curante o rivolgersi ad uno specialista in otorinolaringoiatria o foniatria. Un problema di voce che persista per più di 15 giorni non dovrebbe mai in alcun modo essere sottovalutato. La storia clinica del paziente è di fondamentale importanza per l’inquadramento diagnostico, ma soltanto una visita specialistica con fibrolaringoscopia potrà chiarire il quadro clinico. L’accertamento laringoscopico permetterà allo specialista di osservare in modo puntuale le corde vocali durante la fonazione. La visita specialistica deve essere sempre eseguita per programmare il corretto intervento terapeutico.

Noduli alle corde vocali
I noduli alle corde vocali interessano sempre entrambe le corde.

Terapia dei noduli cordali

Il tipo di approccio terapeutico dipende dalle caratteristiche dei noduli rilevati alla visita. Noduli piccoli rispondono molto bene al trattamento logopedico mentre in caso di noduli di dimensioni cospicue può essere necessario ricorrere ad un intervento chirurgico.

In ogni caso, anche in presenza di noduli di spiccata dimensione, è sempre opportuno tentare, in prima battuta, con la terapia logopedica. L’intervento logopedico è volto al ripristino di un uso corretto della voce e si fonda su una serie di esercizi di respirazione e fonazione. Le modalità di riabilitazione logopedica vengono stabilite anche mediante analisi elettroacustica della voce. A tal proposito leggi anche il post “Studiamo la voce per curarla meglio“. Per quanto riguarda l’intervento chirurgico, esso viene eseguito in anestesia generale, per via endoscopica. Le corde vocali vengono raggiunte dalla bocca, senza necessità di tagli esterni. E’ importante sottolineare che, dopo l’intervento, è fondamentale eseguire la terapia logopedica per evitare di continuare ad usare la voce in modo scorretto.

La lunghezza delle corde non dice che cantante sei (per ora)

Un mito da sfatare (in parte)

Esistono molte errate convinzioni che riguardano le corde vocali. Tra le tante ricordiamo l’incertezza sul loro reale numero (vedi a tal proposito il post”Quante sono le corde vocali“). È convinzione comune, inoltre, che lo specialista in foniatria sia in grado di stabilire il registro di voce di un paziente mediante la semplice osservazione delle corde vocali. Questa opinione, seppur molto diffusa anche tra gli “addetti ai lavori”, è falsa. Vedremo in seguito da dove origine tale credenza.

Come identificare il registro vocale

Ad oggi, il solo metodo per stabilire il registro di voce di un cantante, si basa sulla ricerca dell’estensione vocale. L’estensione vocale, a sua volta, può essere cercata in diversi modi. Il primo metodo per stabilire l’estensione vocale è quello “classico”: questo metodo consiste nel fare emettere al cantante toni vocali corrispondenti a diverse note del pianoforte. A seconda del numero di note che il cantante riesce a coprire con la voce, è possibile stabilire il registro della voce. Il secondo metodo si basa sull’esecuzione di un fonetogramma: invece di utilizzare un pianoforte, in questo secondo caso, si utilizza un software di analisi vocale. Con il secondo sistema è possibile eseguire una chiara rappresentazione grafica dell’estensione vocale del cantante.

Da dove nasce il mito?

Il mito della possibilità di stabilire il registro vocale dalla semplice osservazione delle corde, nasce da una evidenza clinica reale. In effetti, la frequenza fondamentale della voce dipende dalla lunghezza delle corde vocali. Corde più corte emettono una voce di frequenza fondamentale più elevata rispetto a quella emessa da corde più lunghe. Per questo motivo gli uomini, che hanno corde mediamente più lunghe delle donne, hanno una frequenza fondamentale della voce più bassa.

Recenti studi hanno evidenziato che, in effetti, la lunghezza delle corde vocali potrebbe essere in grado di predire il registro vocale di una persona. Tuttavia la misurazione della lunghezza delle corde vocali non può essere eseguita mediante la semplice visione diretta (come quella ottenuta mediante fibrolaringoscopia). Nella maggior parte di questi studi la misurazione delle corde vocali, infatti, viene eseguita mediante tomografia assiale computerizzata oppure radiografia. Vale la pena eseguire una TAC per stabilire il registro vocale? Io suonerei un pianoforte…

La raucedine non è normale.

La voce non dovrebbe mai essere roca

Molti individui sono convinti che la raucedine possa essere una caratteristica normale della voce. In realtà questa è una concezione errata poiché la voce, per sua natura, deve uscire “pulita”. Purtroppo, in molti casi, le persone si interessano del problema solo quando la situazione è già molto complicata. In molti casi mi è capitato di notare che molti pazienti ignorano anche l’anatomia basilare del sistema voce. A tal proposito consiglio di leggere anche il post “Quante sono le corde vocali“. La raucedine, spessissimo, nasconde un problema di base a carico delle corde vocali. In presenza di raucedine persistente è quindi opportuno consultare uno specialista.

La “ruvidezza” non è un carattere normale della voce.

Cosa fare in caso di voce roca persistente

La prima cosa da fare, come detto, è rivolgersi ad uno specialista in otorinolaringoiatria o foniatria. Lo specialista, attraverso una visita corredata da fibrolaringoscopia flessibile o rigida, cercherà di identificare le cause del problema. Soltanto mediante visualizzazione delle corde vocali in movimento è possibile identificare la possibile causa del problema.

Corde vocali
Una immagine delle nostre corde vocali

Principali cause di voce roca

La raucedine può essere provocata da svariate cause. Più frequentemente il problema è provocato da una lesione laringea benigna ma in alcuni casi può essere presente anche un cancro della laringe. La raucedine interessa più frequentemente soggetti che utilizzano molto la voce in ambito professionale (insegnanti, cantanti, istruttori, guide turistiche). Nel caso di questi professionisti il problema è spesso provocato da lesioni laringee benigne, ad esempio noduli o polipi cordali. A tal riguardo consigliamo di leggere il Post “Noduli alle corde vocali: che fare?“. La raucedine, tuttavia, interessa frequentemente anche soggetti forti fumatori. Nei fumatori la causa principale di raucedine è rappresentata dall’Edema di Reinke, una patologia caratterizzata da un marcatissimo edema irritativo a carico delle corde vocali. Purtroppo non è infrequente, in soggetti forti fumatori con raucedine persistente, rinvenire un cancro della laringe.

Come curare la raucedine

Il tipo di cura da mettere in atto, ovviamente, dipende dal tipo di patologia che ha provocato la comparsa di raucedine. In alcuni casi, come ad esempio in caso di formazioni maligne e edema di Reinke, sarà necessario un trattamento chirurgico. In molti altri casi, ovvero nei quadri meno avanzati, è possibile tentare un recupero mediante trattamento logopedico. Ove sia disponibile, è possibile tracciare il miglioramento della raucedine attraverso la registrazione di alcuni parametri oggettivi vocali, ovvero mediante analisi elettroacustica della voce. A tal proposito si consiglia di leggere anche il post “Analisi Elettroacustica della voce“.

Quante sono le corde vocali

Quante sono le corde vocali? Un dettaglio per niente scontato

Per noi addetti ai lavori la posizione ed il numero delle corde vocali dell’uomo non rappresentano un mistero. Tuttavia è curioso constatare, nella pratica clinica, che molti pazienti non hanno alcuna idea in merito. Una delle domande più frequenti che mi vengono rivolte, infatti, riguarda il numero e la posizione delle corde vocali. E’ curioso constatare come molti pazienti siano convinti che le corde vocali siano numerose. Forse essi immaginano che il nostro sistema vocale assomigli ad uno strumento a corde come una arpa.

Arpa
Molti pazienti immaginano le corde vocali umane come uno strumento.

Sarebbe sicuramente molto poetico se fosse realmente così. Anche se il mestiere dell’otorinolaringoiatra sarebbe ancora più complicato! Immaginiamo cosa significherebbe controllare la salute di tutte queste corde! In realtà, in modo molto meno pittoresco, le corde vocali sono solamente due e si trovano all’interno di uno degli organi più straordinari del nostro organismo: la laringe. Da una rapida ricerca su internet il paziente troverà che esistono due corde vocali vere e due corde vocali false. Tuttavia le corde vocali false, come testimoniato dal nome, in condizioni normali non servono a produrre la voce.

Corde vocali
Una immagine delle nostre corde vocali

Dove sono le corde vocali

Le corde vocali, come accennato, sono situate all’interno della laringe, un organo di una complessità anatomica forse senza uguali. Tale complessità dipende dal fatto che la laringe deve occuparsi di tre elementi fondamentali per la nostra vita: la fonazione, la deglutizione e la respirazione. Un problema a carico della laringe potrà produrre conseguenza a volte catastrofiche per la salute della persona.

Per questo motivo, qualora si riscontri un problema di voce, deglutizione o respirazione, sarà opportuno rivolgersi quanto prima ad uno specialista in otorinolaringoiatria. La raccomandazione vale triplo per i forti fumatori ed i bevitori abituali.

Riabilitazione vocale dopo laringectomia totale, la protesi fonatoria tracheoesofagea

Quando è indispensabile la laringectomia totale?

L’equipe orl di Brescia al lavoro.

Nel trattamento del cancro della laringe la chirurgia laser oppure la radioterapia riescono a curare efficacemente la maggior parte dei tumori iniziali della laringe, per i casi intermedi la chirurgia parziale oppure i protocolli di preservazione d’organo radio-chemioterapici offrono una buona probabilità di cura senza dover ricorrere alla laringectomia totale.
La laringectomia totale è riservata ai casi molto avanzati in cui la neoplasia ha distrutto lo scheletro cartilagineo della laringe, in questi casi non è ragionevole aspettarsi dei risultati dalla radio-chemioterapia, si preferisce quindi eseguire l’intervento e poi completare il trattamento con la radioterapia o radio-chemioterapia adiuvante (postoperatoria).
La laringectomia totale trova indicazione anche dopo fallimento di terapie non chirurgiche, ovvero quando nonostante la radio-chemioterapia il tumore si ripresenta.

 

Cosa significa laringectomia totale?

 

Un paziente che ha subito una laringectomia totale

L’intervento di laringectomia totale comporta la separazione delle vie aeree da quelle digestive, la respirazione avviene infatti attraverso il tracheostoma mentre il naso e la bocca comunicano attraverso la faringe esclusivamente con l’esofago e le vie digestive.
Nel passato, per molti decenni la metodica riabilitativa principale dopo laringectomia totale è stata l’utilizzo della voce esofagea: attraverso i movimenti della lingua e con atti deglutitori modificati il paziente inietta aria nell’esofago, quest’aria risalendo poi verso la cavità orale mediante un meccanismo simile all’eruttazione fa vibrare le pareti della faringe producendo un suono che è utilizzato per poter parlare. Questa metodica richiede un training intensivo per ottenere dei risultati soddisfacenti e la bassa quantità di aria che risale dall’esofago rende qualità della produzione vocale non ottimale.
Oggi la possibilità di inserire una protesi fonatoria durante l’intervento garantisce un’ottima riabilitazione vocale ai pazienti che devono, purtroppo, sottoporsi alla laringectomia totale. È inoltre possibile posizionare la protesi fonatoria anche a pazienti che erano stati sottoposti in passato a laringectomia totale, con un beneficio enorme nella qualità di vita.

Cos’è una protesi fonatoria e come funziona?

 

Ecco come si presenta una protesi fonatoria

La protesi fonatoria è un dispositivo molto semplice e come tutte le cose semplici risulta estremamente efficace. Consiste in un piccolo tubicino di silicone che viene posizionato fra la parete posteriore della trachea e la parete anteriore dell’esofago nei pressi del tracheostoma, quindi ha la funzione di mettere nuovamente in comunicazione la via aerea (trachea) con la via digestiva (esofago). La riabilitazione vocale con protesi fonatoria presenta il vantaggio di poter utilizzare l’aria che deriva dal mantice polmonare e quindi una quantità d’aria molto maggiore rispetto alla voce esofagea, ciò si riflette in una produzione maggiore di suono sia per intensità sia per durata. Il paziente quando desidera parlare deve espirare tappando il tracheostoma in modo che l’aria passi attraverso la protesi nell’esofago cervicale e su nella faringe, così facendo l’aria mette in vibrazione le pareti della faringe producendo il suono che viene utilizzato per parlare. Questo meccanismo è estremamente intuitivo e molto simile a ciò che avviene fisiologicamente nelle persone non laringectomizzate, ecco perché il training necessario per imparare a parlare utilizzando la protesi fonatoria è estremamente più veloce e più facile rispetto a quello per l’utilizzo della voce esofagea.

Si potrebbe pensare di riservare la protesi fonatoria solamente ai pazienti che non hanno sviluppato una buona voce esofagea, al contrario i pazienti che hanno delle buone competenze con la voce esofagea otterranno dei risultati eccellenti con la protesi fonatoria, e potranno utilizzare le due metodiche in maniera complementare. Per esempio potranno usare la voce esofagea per risposte secche o locuzioni molto brevi, “si” “no” “va bene” “vengo subito”…, nel caso in cui debbano usare frasi articolate l’utilizzo della protesi fonatoria garantirà un eloquio molto più fluente, “che ne dici se stasera usciamo per andare a mangiare una pizza?”.
Nei pazienti che non hanno beneficiato della riabilitazione con voce esofagea deve essere eseguita un’attenta valutazione clinica per stabilire se possano giovarsi dell’inserimento di una protesi fonatoria tracheoesofagea. Spesso i risultati sono molto buoni.
Il rovescio della medaglia è rappresentato dalla necessità di sostituire la protesi quando questa smette di funzionare, e a questo proposito l’accessibilità ad una struttura sanitaria attrezzata risulta fondamentale. La protesi infatti al suo interno è dotata di un meccanismo a valvola (uno sportellino unidirezionale) che permette all’aria di passare dalla trachea all’esofago ma impedisce alla saliva, ai liquidi, e al cibo, di compiere il tragitto inverso dall’esofago alla trachea. Quando questo meccanismo inizia a usurarsi, ovvero quando bevendo il paziente avverte che qualche goccia va di traverso, è il momento di sostituire la protesi vecchia con una nuova. La sostituzione nella maggior parte dei casi è molto veloce, si esegue ambulatorialmente senza particolare dolore né disagio; in media le protesi vanno sostituite ogni 3-6 mesi.
La possibilità di inserire una protesi fonatoria dovrebbe essere presa in considerazione in tutti gli interventi di laringectomia totale, con ciò non intendo assolutamente dire che ci sia sempre indicazione a metterla, ma che dovrebbe essere effettuata una scrupolosa valutazione preoperatoria per poter proporre questa metodica riabilitativa a tutte le persone che non presentano controindicazioni.

 

Studiamo la voce per curarla meglio

Utilità dell’analisi elettroacustica per il trattamento logopedico delle disfonie

E’ con grande soddisfazione che posso annunciare che tutti i pazienti che, da ora in poi, eseguiranno un trattamento logopedico per disfonia presso il CRO di Firenze verranno sottoposti ad analisi elettroacustica della voce. Nel corso del primo incontro,  l’emissione vocale del paziente verrà immagazzinata in un database ed analizzata mediante un software che ne identifica i parametri fondamentali.  I risultati dell’analisi permetteranno alle nostre logopediste di programmare un percorso riabilitativo personalizzato per il paziente.  L’analisi digitale della voce a fine trattamento permetterà anche di quantificare i risultati ottenuti.

Un esempio di analisi elettroacustica della voce

Parametri forniti dall’analisi vocale

L’acquisizione del segnale vocale verrà eseguita mediante un microfono professionale in ambiente insonorizzato e permetterà di evidenziare i seguenti parametri fondamentali:

  • Frequenza Fondamentale: Rappresenta la frequenza oscillatoria delle corde vocali espressa in Hz.  Questo parametro dipende in modo inverso da lunghezza, masse e tensione delle corde vocali. Le corde vocali degli adulti sono più lunghe e grosse rispetto a quelle dei bambini e quindi presentano una F0 più bassa. Per lo stesso motivo le corde vocali maschili determinano una F0 inferiore nell’uomo rispetto alla donna. Una F0 troppo alta può derivare dalla presenza di corde vocali troppo corte o di massa troppo ridotta come ad esempio nel caso di malformazioni laringee o deficit ormonali. Una F0 troppo bassa può presentarsi in caso di aumento della massa cordale (ad esempio edema, degenerazione polipoide, esposizione agli androgeni nelle donne) o in caso di riduzione della tensione (neuropatia, ridotta funzione del crico-tiroideo). La frequenza fondamentale deve essere preferibilmente valutata durante la lettura di un testo non emozionale. I parametri standard di F0 sono 220-240 in maschi e femmine pre-pubere; 100-120 in maschi adulti, 200-220 in femmine adulte. La differenza tra maschi e femmine tende a diminuire dopo i 60 anni poiché la frequenza fondamentale delle donne diminuisce e quella degli uomini aumenta.
  • Intensità: L’intensità vocale (definibile anche come energia) dipende dalla pressione sotto-glottica e dall’ampiezza vibrazionale delle corde vocali. L’aumento dell’intensità vocale si traduce in incremento dell’ampiezza delle vibrazioni cordali ed in aumento dell’escursione mucosa. L’aumento dell’intensità vocale in situazioni normali può essere correlato alla presenza di una ipoacusia. Un’intensità ridotta può essere provocata da patologie polmonari (ad esempio BPCO) oppure da patologie glottiche in grado di ridurre la vibratilità delle corde vocali (ad esempio insufficienza glottica). L’intensità vocale è solitamente di 2 dB inferiore nei bambini e nel maschio rispetto alla femmina.
  • Spettrografia e misure spettrali: Si tratta di una tecnica che permette di studiare sia la sorgente glottica che l’articolazione sopraglottica. Si ottiene mediante l’applicazione del teorema di Fourier che trasforma l’onda sonora. Il grafico che si ottiene presenta la frequenza sull’asse verticale, il tempo sull’asse orizzontale e l’intensità evidenziata in scuro. Lo spettrogramma può essere visualizzato “a finestra lunga” o “a finestra corta” in base ai diversi filtri di acquisizione. In una voce eufonica le formanti (F) sono lineari e chiaramente evidenziabili mentre in una voce disfonica sono possibili addirittura delle biforcazioni nelle formanti. Lo spettro a lungo periodo offre informazioni su letture prolungate.
  • Perturbazione: Per perturbazione s’intende una variazione ciclica in F0. Per Jitter si intende la presenza di una variazione di frequenza da un ciclo all’altro, per Shimmer si intende una variazione di ampiezza. La presenza di una perturbazione non eccessiva deve essere considerata fisiologica; variazioni eccessive sottendono la presenza di una patologia. La presenza di perturbazioni deve far pensare a irregolarità nella vibrazione cordale, non per forza legate ad una patologia organica. Il dato HNR (Harmonic to noise ratio) è un parametro utile a valutare il grado di raucedine del paziente.