Miringite bolloso emorragica. Un nome che preoccupa.

Diagnosi di miringite bolloso emorragica

La miringite bolloso emorragica è una infiammazione dell’orecchio medio di origine virale. Nonostante il nome abbia preoccupanti assonanze con la meningite, questa patologia non è certo altrettanto pericolosa. L’agente responsabile dell’infezione è un virus influenzale. Si tratta di una forma di otite media acuta molto fastidiosa. In corso di miringite bollosa, la porzione di orecchio medio maggiormente interessata è la membrana timpanica. Nella maggior parte dei pazienti, in caso di miringite, all’otoscopia sarà possibile evidenziare una membrana fortemente arrossata. Sulla superficie del timpano saranno visibili piccole bolle di color rosso. Il colore della bolla è determinato da accumulo di sangue all’interno della stessa. In molti casi il paziente può aver notato la fuoriuscita di una piccola quantità di sangue dall’orecchio. In certe occasioni può essere presente un residuo di sangue a livello del condotto uditivo esterno.

Rispetto alle infezioni batteriche dell’orecchio, la miringite bolloso emorragica è più difficile da identificare per i non esperti. All’inizio del mio percorso professionale, ricordo chiaramente di aver dovuto vedere numerosi casi prima di riuscire ad identificarne uno. La presenza di piccoli sanguinamenti di certo facilita la formulazione di una diagnosi. Il dolore associato a questo tipo di infezione, di solito, non è particolarmente accentuato. Non è presente dolore alla compressione esterna dell’orecchio come invece accade nelle forme di otite esterna.

Miringite bolloso emorragica
La miringite bolloso emorragica è una otite acuta di origine virale.

Cosa fare in caso di miringite?

Nonostante si tratti di una infezione virale, la somministrazione di antibiotici, in caso di miringite bolloso emorragica è corretta. Infatti, in questa condizione, l’insorgenza di sovra-infezioni batteriche è molto frequente. Oltre all’antibiotico, è indicata anche la somministrazione di cortisone per bocca. Con la rapida istituzione di una terapia corretta, la miringite bolloso emorragica si risolve entro una settimana dall’insorgenza. Tra le possibili complicanze della patologia ricordiamo la possibilità che essa determini un calo uditivo permanente, evenienza rara ma possibile. A tal riguardo è sempre preferibile eseguire un esame audiometrico tonale ed un esame impedenzometrico a fine cura.

Ricordiamo che in caso di otite, è sempre opportuno consultare il proprio medico di riferimento. Il consiglio di un amico, in nessun caso deve sostituire il rapporto diretto col medico. L’utilizzo di farmaci da banco, soprattutto gocce auricolari, dovrebbe sempre essere evitato. A tal proposito si consiglia di prendere visione delle condizioni d’uso di questi farmaci.

Noduli alle corde vocali: che fare?

Le corde vocali possono essere sede di numerose patologie. Non parleremo adesso delle temibili patologie maligne che interessano, in principal modo, i forti fumatori e bevitori. Concentreremo la nostra attenzione, invece, sugli aspetti collegati alla presenza di noduli alle corde vocali. L’insorgenza di noduli è collegata a un non corretto uso della voce e colpisce soprattutto professionisti esposti al pubblico (insegnanti, cantanti attori). Gli abusi vocali imposti dalla professione, a maggior ragione se collegati a tabagismo, rappresentano il principale fattore di rischio per l’insorgenza di questo tipo di disfonia.

Procione che canta
La disfonia da noduli vocali colpisce soprattutto attori, cantanti ed insegnanti.

Che sintomi danno i noduli cordali?

La sintomatologia collegata alla presenza di noduli cordali è variabile. I cantanti possono lamentarsi per un peggioramento della performance canora o per incapacità a raggiungere toni prima usuali. Gli attori e gli insegnanti, di solito, lamentano cali di voce periodici e raucedine. A tal proposito si consiglia la lettura del post “Voce Roca: ecco le cause“. Entrambe le tipologie di paziente possono poi lamentare la sensazione di corpo estraneo a livello faringeo. Questa sensazione può essere prodotta da affaticamento vocale ma anche, soprattutto nei cantanti, da reflusso extra-esofageo.

Diagnosi di noduli cordali

In presenza di disfonia persistente e recidivante, anche al fine di escludere temibili patologie maligne, è consigliabile contattare il proprio medico curante o rivolgersi ad uno specialista in otorinolaringoiatria o foniatria. Un problema di voce che persista per più di 15 giorni non dovrebbe mai in alcun modo essere sottovalutato. La storia clinica del paziente è di fondamentale importanza per l’inquadramento diagnostico, ma soltanto una visita specialistica con fibrolaringoscopia potrà chiarire il quadro clinico. L’accertamento laringoscopico permetterà allo specialista di osservare in modo puntuale le corde vocali durante la fonazione. La visita specialistica deve essere sempre eseguita per programmare il corretto intervento terapeutico.

Noduli alle corde vocali
I noduli alle corde vocali interessano sempre entrambe le corde.

Terapia dei noduli cordali

Il tipo di approccio terapeutico dipende dalle caratteristiche dei noduli rilevati alla visita. Noduli piccoli rispondono molto bene al trattamento logopedico mentre in caso di noduli di dimensioni cospicue può essere necessario ricorrere ad un intervento chirurgico.

In ogni caso, anche in presenza di noduli di spiccata dimensione, è sempre opportuno tentare, in prima battuta, con la terapia logopedica. L’intervento logopedico è volto al ripristino di un uso corretto della voce e si fonda su una serie di esercizi di respirazione e fonazione. Le modalità di riabilitazione logopedica vengono stabilite anche mediante analisi elettroacustica della voce. A tal proposito leggi anche il post “Studiamo la voce per curarla meglio“. Per quanto riguarda l’intervento chirurgico, esso viene eseguito in anestesia generale, per via endoscopica. Le corde vocali vengono raggiunte dalla bocca, senza necessità di tagli esterni. E’ importante sottolineare che, dopo l’intervento, è fondamentale eseguire la terapia logopedica per evitare di continuare ad usare la voce in modo scorretto.

Come togliere una lisca in gola

L’ingestione accidentale di una lisca di pesce, è una evenienza molto frequente. Per fortuna, nella maggior parte dei casi, la spina di pesce viene deglutita insieme al bolo, senza determinare problemi. In alcuni casi, la lisca, durante il transito, provoca una piccola ferita della parete mucosa del faringe. Questa evenienza, non infrequente, non deve preoccupare. Nella maggior parte dei casi, per eliminare il fastidio provocato dalla lesione, è sufficiente osservare un vitto freddo e morbido per alcuni giorni. Più raramente, tuttavia, la spina può andarsi ad incastonare all’interno della parete mucosa del faringe. In molti casi, la lisca va ad inserirsi all’interno di una delle tonsille. Questi organi rappresentano la “prima difesa” che il corpo oppone a questo tipo di insulto.

Lisca pesce
L’ingestione accidentale di una lisca di pesce puà non essere uno scherzo.

Quando sospettare la presenza di una lisca in gola

Se il dolore alla deglutizione si mantiene molto acceso dopo alcune ore, esiste il sospetto che la lisca possa essere rimasta in gola. Se guardandosi allo specchio non si rileva la presenza di corpi estranei nelle tonsille, la lisca potrebbe essere finita in porzioni più declivi del faringe. In questi casi, è consigliabile in prima battuta rivolgersi al proprio medico curante. Ad ogni modo, sarà quasi sempre necessario rivolgersi al pronto soccorso per una valutazione otorinolaringoiatrica urgente.

Manovre casalinghe per rimuovere la lisca

Da una rapida ricerca su internet si osserva come esistano numerose “idee originali” per la rimozione casalinga di una lisca. Alcune di queste idee si posso provare senza rischiare di peggiorare la situazione: bere aceto diluito in acqua, un bicchiere di latte caldo, acqua tiepida leggermente salata, un cucchiaio di olio di oliva. Queste sono tutte soluzioni che, sebbene non abbiano maggiore efficacia rispetto al bere un semplice bicchiere di acqua, possono essere tentate senza peggiorare la situazione. Tra le idee da evitare, cito la famosa mollica di pane, un vero e proprio “tormentone” della nonna. L’ingestione di materiale solido dovrebbe sempre essere evitata. Il cibo potrebbe determinare una maggiore penetrazione della lisca all’interno della mucosa.

Concludendo

Ingoiare una spina di pesce è una evenienza frequente. Per questo motivo occorre sempre prestare grande attenzione quando si mangia il pesce. L’ingestione di una lisca è spesso un evento banale che non lascia conseguenze. In alcuni casi, tuttavia, per rimuovere il corpo estraneo può essere addirittura necessario un intervento in anestesia generale. Nei casi più fortunati, l’otorinolaringoiatra riesce a rimuovere il corpo estraneo con una pinza. Per identificare la lisca può essere necessario eseguire una laringoscopia a fibre ottiche.

Le vertigini possono dipendere da molteplici fattori

Le vertigini sono un sintomo molto fastidioso ed invalidante. L’insorgenza del fenomeno vertiginoso, spesso associato a nausea e vomito, determina in alcuni casi l’impossibilità di svolgere le comuni attività giornaliere. In alcuni casi, a causa dei giramenti di testa e del mal di testa che ad essi si accompagna, può essere necessario il ricovero del paziente. Il disturbo può essere provocato da numerose cause scatenanti, a volte anche banali. In alcuni casi può essere molto difficile identificare quali sono le cause delle vertigini. In ogni caso, occorre non sottovalutare mai la comparsa di questo sintomo in quanto, in certi casi, può rappresentare un segnale della presenza di patologie potenzialmente gravi come la sclerosi multipla, tumori cerebrali, neurinoma del nervo acustico. Per questo motivo, in nessun caso il sintomo deve essere trascurato.

Le vertigini possono essere causate da numerose patologie.

Anche se il medico di famiglia può fornire un valido aiuto nella gestione immediata del problema, ai fini della formulazione di una diagnosi precisa è sempre opportuno rivolgersi ad uno specialista.

Vertigini Centrali e Vertigini Periferiche

Come abbiamo già accennato, le cause della vertigine possono essere numerose. In generale, le vertigini vengono divise in centrali e periferiche.

Le vertigini centrali sono provocate da problemi a carico del sistema nervoso centrale, come ad esempio tumori o patologie neurologiche come la sclerosi multipla. Di solito, ma con numerose eccezioni, queste vertigini non sono scatenate dai movimenti della testa ed hanno una durata più prolungata rispetto alle forme periferiche. Lo specialista più indicato per la cura di questa forma di vertigini è il neurologo.

Le vertigini periferiche hanno origine dal sistema vestibolare, ovvero dalla parte dell’orecchio deputata al controllo dell’equilibrio. Tra le forme più frequenti di vertigine periferica, troviamo la vertigine parossistica posizionale benigna, presente in diverse varianti. Questa forma di vertigine si presenta con attacchi acuti di breve durata che si presentano dopo l’esecuzione di particolari movimenti della testa. In molti casi, i pazienti avvertono il sintomo soprattutto durante i cambi di posizione nel letto. Questo tipo di vertigine può essere risolta dallo specialista mediante l’esecuzioni di particolari manovre del capo (come ad esempio la manovra di Epley), volte a ripristinare il corretto funzionamento del sistema vestibolare. Le manovre cambiano a seconda della variante di vertigine parossistica di cui soffre il paziente. L’unico modo per identificare il tipo di vertigine parossistica di cui soffre il paziente, in modo da poter condurre la manovra corretta, è eseguire un esame vestibolare.

Un altro tipo di vertigine periferica è la labirintite, meglio identificata come neurite vestibolare. Questo tipo di vertigine periferica, scatenata da una infezione del nervo vestibolare, si presenta di solito con una sintomatologia molto spiccata che costringe il paziente a letto per un lungo periodo. In alcuni casi, la neurite vestibolare provoca un permanente deficit di funzionalità del nervo vestibolare colpito. Per fortuna, nella grande maggioranza dei casi, i pazienti, grazie a fenomeni di compenso, recuperano un equilibrio normale. Il problema può essere di maggior rilievo qualora interessi soggetti anziani con scarsa capacità di compenso. In questi ultimi può essere indicata l’esecuzione di particolari esercizi di recupero funzionale denominati riabilitazione vestibolare.

Tra le forme di vertigine periferica citiamo infine quella associata alla Sindrome di Meniere, una patologia cronica caratterizzata dall’associazione di acufeni, vertigini ed ipoacusia.

Cosa non fare in corso di otite

Diversi tipi di otite: diverse terapie

Per otite si intende un fenomeno infiammatorio a carico dell’orecchio. In alcuni casi, ma non sempre, questo processo si accompagna a “mal di orecchio”, definito con il termine medico otalgia. Esistono diversi tipi di otite ed ogni tipo di otite, purtroppo, ha bisogno di una diversa terapia. Per otite media acuta si intende una infiammazione a carico dell’orecchio medio, ovvero della cassa timpanica e della membrana timpanica. Per otite esterna, anche definita “otite del nuotatore”, si intende una infezione del padiglione auricolare e del condotto uditivo esterno. Da sottolineare il fatto che, contrariamente a quanto si possa credere, le otiti esterne possono essere maggiormente dolorosa dell’otite media. Per ulteriori informazioni riguardo l’otite esterna si consiglia di leggere il post “Otite esterna: il dolore all’orecchio tipico dell’estate“.

Otite: cosa non fare

Da questa rapida introduzione si comprende che la formulazione di una diagnosi corretta sia possibile soltanto dopo l’esecuzione di una visita specialistica otorinolaringoiatrica. Soltanto lo specialista, infatti, potrà identificare le cause del “mal d’orecchio” e stabilire, ad esempio, l’opportunità di una terapia antibiotica.

Non esiste un solo tipo di otite…

Nell’attesa di rivolgersi al proprio specialista di fiducia, vorrei fornire alcune indicazioni su cosa non fare. Compiere manovre non sicure o utilizzare farmaci non indicati, infatti, può determinare un aggravamento dell’infezione.

Di certo occorre evitare di utilizzare il cotton fioc. L’otite, a volte, può determinare una sensazione di orecchio pieno che alcuni pazienti possono scambiare per un tappo di cerume. L’utilizzo del cotton fioc è sempre pericoloso ma in corso di otite il rischio di perforazione del timpano è ancora maggiore,

La tradizione tramanda che, al fine di alleviare il dolore, sia possibile utilizzare dell’olio caldo da inserire all’interno del condotto uditivo esterno. Questa pratica è del tutto inutile e potenzialmente molto pericolosa poiché può determinare gravi ustioni del condotto. In presenza di una perforazione del timpano, il danno può essere esteso anche all’orecchio medio.

E’ fondamentale evitare di fare entrare l’acqua nell’orecchio, per esempio durante la doccia. L’acqua può determinare un grave peggioramento della sintomatologia.

Sarebbe opportuno evitare l’utilizzo di gocce antidolorifiche locali poiché esse, oltre ad avere una dubbia efficacia, possono essere controindicate in presenza di perforazione timpanica. Rispetto alle gocce locali è sempre preferibile assumere un antidolorifico per via sistemica.

Cosa significa timpanogramma piatto.

Quando un esame impedenzometrico rileva la presenza di un timpanogramma piatto (anche definito di tipo B), le mamme iniziano a preoccuparsi. Ma qual è il reale significato di questo reperto? Nella pratica clinica, mi accorgo sempre di più che il concetto non è ben compreso.

Piatto significa udito ridotto?

La maggior parte delle persone è convinta che avere un timpanogramma di tipo B significhi non sentire bene. Anche se, spesso, le due cose vanno di pari passo, in realtà non è così. Il fatto che, graficamente, si ottenga una linea piatta, non significa che esiste una riduzione della capacità uditiva, ma semplicemente che la membrana timpanica non si muove in risposta a particolari variazioni di pressione esercitate all’interno del condotto uditivo esterno. La membrana del timpano risulta immobilizzata perché la cassa timpanica, situata subito dietro il timpano, è piena di liquido. In queste condizioni, la membrana non riesce ad essere spostata dallo stimolo pressorio sonoro, così come non è possibile schiacciare le pareti di una bottiglia di plastica quando essa è piena. Di per sé, quindi, questo esame indica soltanto la presenza di catarro in orecchio medio (la cassa timpanica). Il calo dell’udito può essere (e spesso lo è) presente, ma può anche essere assente.

Non necessariamente un paziente con timpanogramma Tipo B sente peggio di uno con timpanogramma Tipo C o A.

L’accumulo di liquidi è spesso prodotto da una disfunzione della tuba di Eustachio ed è una delle condizioni che frequentemente conduce a otite media effusiva o adotite media acuta. L’unico modo per conoscere la reale capacità uditiva di un paziente è eseguire, insieme all’esame impedenzometrico, anche un esame audiometrico tonale o un esame audiometrico infantile.

Un reperto da non sottovalutare

Una volta compreso il suo reale significato, non bisogna correre il rischio di sottovalutarne l’importanza. La presenza di catarro all’interno della cassa timpanica è un fattore di rischio per lo sviluppo di otiti ed è spesso associato, soprattuto nei bambini, ad un calo uditivo non trascurabile. Secondo le linee guida, un timpanogramma non dovrebbe mai restare piatto per più di sei mesi. Qualora con la semplice terapia medica non si riesca a risolvere il problema, può essere indicato il trattamento chirurgico.

La cosa realmente importante è la salute del bambino. Non dobbiamo curare un esame.

La terapia chirurgica varia a seconda dei casi e può prevedere la rimozione delle adenoidi (vedi “Quando togliere le adenoidi“) e/o il posizionamento di un drenaggio trans-timpanico. Come sempre, è opportuno una valutazione globale del paziente poiché l’impronta terapeutica può essere diversa da caso a caso. In caso di otiti recidivanti e/o ritardo del linguaggio, non c’è dubbio sul fatto che debba essere effettuata una valutazione chirurgica. A tal proposito consiglio di leggere anche il post “Le ipoacusie infantili e lo sviluppo psico-sociale del bambino“. Se un bambino non presenta queste problematiche, a mio giudizio, l’indicazione all’intervento è molto meno evidente poiché espone il bambino a rischi anestesiologici e chirurgici non pienamente giustificati.

Quando togliere le adenoidi

Il problema ipertrofia adenoidea è un argomento fortemente discusso. Esiste una differenza di vedute notevole sui criteri che devono condurre alla rimozione chirurgica delle adenoidi. Da una rapida ricerca in rete, si osserva che esiste dissenso perfino tra gli specialisti. Nonostante la bassa percentuale di complicanze post-operatorie, è sempre opportuno evitare di traumatizzare e fare correre inutili rischi ai piccoli pazienti.

Non esiste uniformità di veduta sui criteri per rimuovere le adenoidi

La valutazione clinica deve guidare la mano del chirurgo

Per la loro posizione, le adenoidi sono una struttura difficile da valutare (vedi a tal proposito il Post “Il mio bambino ha le adenoidi?”). Essendo localizzate in rinofaringe, queste strutture possono essere osservate solo inserendo una fibra ottica flessibile attraverso il naso. Ma è veramente sempre necessario eseguire una fibrolaringoscopia? A mio giudizio assolutamente no. Questa procedura dovrebbe essere riservata a pazienti con condizioni cliniche che consigliano la rimozione delle adenoidi. Ma quali sono queste condizioni ? Il semplice fatto che un bambino respiri a bocca aperta, abbia una voce nasale, abbia spesso mal di gola o vada incontro a frequenti infezioni delle vie respiratorie, non sono criteri sufficienti a giustificare l’esecuzione di questo accertamento. Sono tutte evenienze assai frequenti in età pediatrica. Esse non devono essere per forza ricondotte alla presenza di adenoidi ipertrofiche. Ad esempio, la causa di una ostruzione nasale persistente può essere l’allergia. A tal proposito, ricordiamo che l’allergia inizia a manifestarsi anche in giovanissima età. Oppure il naso potrebbe essere ostruito per il solo fatto che il bambino non si soffia il naso. Come sanno tutti i genitori, prima dei 3 anni difficilmente un bambino è in grado di soffiare correttamente il naso. Infezioni respiratorie ricorrenti potrebbero essere provocate da una riduzione delle difese immunitarie. Le adenoidi possono essere del tutto estranee a questi problemi.

Criteri clinici per rimuovere le adenoidi

Le adenoidi devono essere sicuramente rimosse in caso siano responsabili di una Sindrome delle Apnee Notturne. La cattiva respirazione durante il sonno, può infatti determinare un grave deterioramento della qualità di vita del bambino. Nei casi più gravi può condurre a precoce affaticamento del sistema cardio-circolatorio. Inoltre, è dimostrato che esiste una correlazione tra la presenza di una sindrome delle apnee notturne e deficit di attenzione del bambino. La risoluzione del quadro apnoico provoca spesso la “rinascita” del bambino che si dimostra da subito più dinamico ed attento nel proprio sviluppo fisico e sociale.

Le adenoidi devono essere inoltre rimosse qualora siano responsabili di otiti ricorrenti. Per otiti ricorrenti si intendono almeno 6 episodi di infezione all’anno. Infezioni così frequenti possono rappresentare un rischio reale per la salute generale ed uditiva del bambino.

Anche un abbassamento protratto della capacità uditiva può essere dovuto ad un problema di adenoidi. In particolare, le adenoidi possono determinare ostruzione della tuba di Eustachio e quindi ristagno di catarro all’interno delle orecchie. Una riduzione protratta della capacità uditiva, soprattutto se accentuata, può produrre difficoltà nello sviluppo linguistico e deve quindi essere scongiurata.

Da sottolineare il fatto che, per tutte queste condizioni, debba prima essere tentato un approccio con terapia medica. L’intervento chirurgico deve rappresentare solo l’ultima alternativa.

Come si esegue l’intervento di adenoidectomia

L’intervento chirurgico di rimozione della adenoidi viene eseguito in anestesia generale rimuovendo le adenoidi attraverso la bocca. La rimozione viene eseguita con un particolare strumento che viene introdotto dietro il palato del bambino. Fino ad alcuni decenni fa, l’intervento veniva eseguito in anestesia locale. Anche se si evitava una anestesia generale al paziente, si trattava di un intervento molto traumatico per il bambino. Per fortuna l’intervento in anestesia locale non viene più praticato.

L’intervento di adenoidectomia viene oggi sempre praticato in anestesia generale

La rimozione chirurgica delle adenoidi richiede solitamente pochi minuti e non comporta particolari rischi per il bambino. Il rischio principale è rappresentato dall’insorgenza di emorragie dopo l’intervento. Si tratta tuttavia di una evenienza molto rara.

Il decorso post-operatorio è solitamente buono e caratterizzato da scarsissimo dolore post-operatorio. Il bambino deve osservare una dieta fredda e morbida per due-tre giorni e stare a riposo per una settimana circa. Nella maggior parte dei casi il piccolo paziente viene dimesso lo stesso giorno dell’intervento per poi essere rivisto e ricontrollato dopo una settimana.

La lunghezza delle corde non dice che cantante sei (per ora)

Un mito da sfatare (in parte)

Esistono molte errate convinzioni che riguardano le corde vocali. Tra le tante ricordiamo l’incertezza sul loro reale numero (vedi a tal proposito il post”Quante sono le corde vocali“). È convinzione comune, inoltre, che lo specialista in foniatria sia in grado di stabilire il registro di voce di un paziente mediante la semplice osservazione delle corde vocali. Questa opinione, seppur molto diffusa anche tra gli “addetti ai lavori”, è falsa. Vedremo in seguito da dove origine tale credenza.

Come identificare il registro vocale

Ad oggi, il solo metodo per stabilire il registro di voce di un cantante, si basa sulla ricerca dell’estensione vocale. L’estensione vocale, a sua volta, può essere cercata in diversi modi. Il primo metodo per stabilire l’estensione vocale è quello “classico”: questo metodo consiste nel fare emettere al cantante toni vocali corrispondenti a diverse note del pianoforte. A seconda del numero di note che il cantante riesce a coprire con la voce, è possibile stabilire il registro della voce. Il secondo metodo si basa sull’esecuzione di un fonetogramma: invece di utilizzare un pianoforte, in questo secondo caso, si utilizza un software di analisi vocale. Con il secondo sistema è possibile eseguire una chiara rappresentazione grafica dell’estensione vocale del cantante.

Da dove nasce il mito?

Il mito della possibilità di stabilire il registro vocale dalla semplice osservazione delle corde, nasce da una evidenza clinica reale. In effetti, la frequenza fondamentale della voce dipende dalla lunghezza delle corde vocali. Corde più corte emettono una voce di frequenza fondamentale più elevata rispetto a quella emessa da corde più lunghe. Per questo motivo gli uomini, che hanno corde mediamente più lunghe delle donne, hanno una frequenza fondamentale della voce più bassa.

Recenti studi hanno evidenziato che, in effetti, la lunghezza delle corde vocali potrebbe essere in grado di predire il registro vocale di una persona. Tuttavia la misurazione della lunghezza delle corde vocali non può essere eseguita mediante la semplice visione diretta (come quella ottenuta mediante fibrolaringoscopia). Nella maggior parte di questi studi la misurazione delle corde vocali, infatti, viene eseguita mediante tomografia assiale computerizzata oppure radiografia. Vale la pena eseguire una TAC per stabilire il registro vocale? Io suonerei un pianoforte…

Tampone faringeo nei bambini: mito e realtà.

Tampone faringeo si o tampone faringeo no? Questo è il problema. Una ricerca in internet sull’argomento non può che aumentare la nostra incertezza. Tutto nasce dal fatto che non esiste una indicazione univoca e riconosciuta da tutti. Oggi parleremo delle indicazioni all’esecuzione di un tampone faringeo nei bambini. Quando va fatto? Quando non va fatto?

Tonsillite batterica o virale

Come abbiamo già analizzato in un precedente post (“Come togliere le placche alla gola“), è praticamente impossibile distinguere ad occhio nudo una tonsillite batterica da una tonsillite virale. Quindi, come possiamo identificare una infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A (SBEGA)? Solamente mediante l’esecuzione di un tampone per analizzare i batteri presenti sulla superficie delle tonsille. Perché è così importante identificare una infezione di questo tipo? Perché questo tipo di batterio, soprattutto nel bambino, può provocare serie e gravi conseguenze. Parleremo di questo in un post a parte.

Tampone faringeo: pro e contro

Prima di cercare di capire quando eseguire un tampone faringeo, cerchiamo di identificare i pro ed i contro della sua esecuzione.

PRO:

  • Il tampone faringeo è l’unico sistema per sapere in modo certo se l’infezione tonsillare è di origine batterica e se è implicato lo streptococco beta-emolitico di gruppo A.
  • Si tratta di un esame teoricamente facile da eseguire ma solo nel bambino collaborante.
  • Se viene utilizzato il test rapido, possiamo avere il risultato in pochi minuti. Tuttavia l’affidabilità del test rapido è dibattuta.

CONTRO:

  • Il tampone può essere di difficile esecuzione nel bambino non collaborante.
  • Il tampone può fornire, abbastanza frequentemente risultati falsamente negativi. Questo significa che, in alcuni casi, il tampone può risultare negativo ma può comunque essere presente una infezione da SBEGA o altro batterio.
  • L’esecuzione del tampone, nella maggior parte dei casi, non modifica la scelta dell’antibiotico da utilizzare per trattare l’infezione. Infatti, per fortuna, lo SBEGA risponde molto bene alle comuni terapie antibiotiche (Penicillina, Amoxicillina + Acido Clavulanico, eritromicina), a patto che si esegua una terapia della durata di 10 giorni.
  • Per avere il risultato di un tampone faringeo eseguito in laboratorio possono essere necessari diversi giorni ma è molto importante che le infezioni da SBEGA vengano trattate in tempi brevi.
  • Il tampone ha un costo.

Quando eseguire un tampone

Dunque, è fuori discussione che il tampone faringeo sia l’unico metodo certo per identificare una infezione da SBEGA. Sarebbe dunque saggio eseguirlo ogni volta che si sospetta una infezione batterica. Come però forse avrete intuito è molto difficile avere elementi per distinguere infezione virale e infezione batterica. Quindi come bisogna comportarsi? Facciamo un tampone ad ogni episodio di tonsillite? Inoltre, possiamo fidarci del risultato del tampone? In altre parole, in presenza di un tampone negativo ma con un bambino fortemente sintomatico possiamo non dare l’antibiotico? Scommetto che se lo chiedessimo a 10 specialisti otterremmo 8 risposte diverse.

Avendo maturato un po’ di esperienza in materia, pur non potendo basare le mie affermazioni su chiare evidenze scientifiche, ritengo che bambini con tonsillite sintomatica e febbre che non recede entro 3 giorni debbano essere trattati con antibiotico indipendentemente dall’esito del tampone faringeo. Se la sintomatologia recede entro 3 giorni è probabile che si trattasse di una infezione virale e non appare utile la terapia antibiotica.

Ritengo, mutuando concetti scientificamente validati, che il tampone faringeo debba essere eseguito in caso di:

  • storia familiare di artrite reumatoide,
  • storia personale o familiare di glomerulonefrite (una importante infezione renale)
  • infezioni tonsillari che passano da un membro all’altro della famiglia (definite infezioni a ping pong

In presenza di una di queste situazioni il bambino e la famiglia sono esposti a temibili complicanze che non possono essere non considerate. In questi casi credo opportuno che il tampone venga eseguito in tempi brevi in modo da evidenziare l’eventuale infezione da SBEGA e partire con la terapia antibiotica senza aspettare 3 giorni.

Cosa sono e a cosa servono gli antibiotici?

Gli antibiotici, questi sconosciuti

Ci si aspetta di tutto nella pratica clinica eccetto che i pazienti ignorino cosa sia un antibiotico. Eppure l’esperienza clinica mi insegna che “i non addetti ai lavori” hanno una idea molto fumosa su cosa siano e a cosa servano gli antibiotici. Nonostante sia diffusa la credenza che gli antibiotici facciano male, affermazione in certi casi anche condivisibile, ci si accorge che spesso questa credenza affonda in un terreno tutt’altro che solido.

E pensare che la scoperta degli antibiotici, avvenuta per caso ad opera di Alexander Fleming nel 1928, rappresenta senza dubbio la più importante scoperta medica di sempre. Senza antibiotici si poteva morire per una banale otite o per un mal di denti. Tutte le ferite potevano produrre gravi infezioni e la morte. L’età media di vita dell’uomo ha iniziato a crescere proprio dopo la scoperta degli antibiotici. Ma cosa sono gli antibiotici? Molto banalmente possiamo dire che gli antibiotici sono sostanze chimiche in grado di uccidere o di limitare la riproduzione dei batteri. Il nome anti-biotico deriva dal greco e significa letteralmente contro (anti) le creature viventi (bio), intendendo per creature viventi proprio i batteri.  Ma gli antibiotici sono tutti uguali? Esiste un antibiotico buono per tutto o, al contrario, esiste un antibiotico per curare la tosse ed uno per curare l’otite? Tutte domande apparentemente scontate per un medico ma fonte di dubbi per i pazienti.

Perché gli antibiotici uccidono i batteri e non l’uomo

Gli antibiotici sono dannosi per i batteri e non per l’uomo perché vanno a danneggiare strutture e meccanismi che sono propri solo dei batteri. Ad esempio, la penicillina agisce andando a rovinare la parete di rivestimento dei batteri. I macrolidi, invece, interferiscono sulla sintesi proteica di questi micro-organismi. In base alla struttura che vanno a danneggiare, quindi, si distinguono diverse classi di antibiotici. All’interno delle numerose classi di antibiotici si distinguono poi numerose generazioni. Le generazioni sono “evoluzioni chimiche” dell’antibiotico: gli antibiotici più vecchi sono stati modificati per modificare o migliorare la loro efficacia. Ma gli antibiotici sono efficaci su tutti i batteri? A cosa servono diverse classi e diverse generazioni di antibiotici?

Antibiotici diversi per batteri diversi

I batteri non sono tutti uguali. Una delle caratteristiche che li distingue maggiormente è la superficie che li riveste. Alcuni batteri (definiti GRAM +) sono dotati di una parete cellulare molto semplice, altri di una parete molto più complessa (GRAM –).  Ovviamente questa è solo una delle principali distinzioni ma ne esistono molte altre. Ad esempio si distinguono batteri aerobi e batteri anaerobi. Le famiglie di batteri sono numerosissime ed ogni famiglia ha caratteristiche peculiari. 

Le famiglie di batteri sono numerose e con caratteristiche molto diverse tra loro.

Ogni classe ed ogni generazione di antibiotico ha efficacia soltanto su alcune famiglie di batteri. Ad esempio, la penicillina agisce molto bene sui batteri GRAM + ma sono quasi inutili contro le infezioni da GRAM – o contro la tubercolosi. Esistono poi delle famiglie di antibiotici che agiscono su un largo spettro di batteri, per esempio sulla maggior parte dei GRAM + e dei GRAM -. Tuttavia, anche se non sempre è vero, maggiore è l’efficacia degli antibiotici, maggiori possono essere gli effetti collaterali scatenati.

Ok. Allora basta sapere che i batteri che danno otite sono GRAM + o GRAM -?

Magari fosse così semplice. Purtroppo ogni infezione può essere generata da qualunque batterio (senza considerare funghi e virus). Ovviamente possediamo dei dati statistici che ci aiutano. Ad esempio, una otite è nel 90% dei casi provocata da haemofilus influentiae, streptococco pneumoniae e moraxella catharralis. Ma chi ci dice che non sia provocata da batteri molto più rari? Nessuno purtroppo. Infezioni provocate da batteri diversi sono, nella maggior parte dei casi, indistinguibili.  Potremmo eseguire un tampone per sapere con quale batterio abbiamo a che fare, ma per avere il risultato solitamente ci vogliono alcuni giorni e non è mai troppo saggio aspettare. Inoltre, per alcune patologie, il tampone è di difficile esecuzione. Quindi, molte volte il medico sceglie la soluzione più saggia.