Terapia chirurgica per Sindrome Apnee Notturne

Le diverse possibilità per risolvere il problema

L’approccio chirurgico è una delle possibili modalità terapeutiche con le quali affrontare la Sindrome delle Apnee Notturne (OSAS). Ad oggi la prima scelta per la terapia delle OSAS di grado medio/grave resta la terapia con ventilatore che eroga pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP). Tale ventilatore, da usare esclusivamente durante il sonno, mantiene aperte le vie aeree che si chiuderebbero durante una apnea notturna sfruttando un meccanismo simile a quello di un compressore. Tuttavia, l’opzione chirurgica deve essere seriamente presa in considerazione soprattutto in caso di pazienti giovani o di pazienti che non tollerano il trattamento con CPAP. È importante ricordare che, infatti, che circa 1/3 dei pazienti non riesce ad utilizzare il dispositivo CPAP per scarsa tolleranza. Oltre a questo, anche in caso di successo della terapia CPAP, consigliare ad una persona di giovane età di portare a vita una mascherina sul viso è sempre difficile. Altra considerazione da tenere presente è che – purtroppo – un numero non trascurabile di pazienti che inizia con impegno la terapia CPAP smette di utilizzarla dopo alcuni mesi o anni, ritornando al punto di partenza.

Sindrome apnee notturne
La terapia chirurgica può essere una valida soluzione per risolvere un problema di apnee notturne.

Una ulteriore alternativa terapeutica è rappresentata dal confezionamento di un dispositivo odontoiatrico anti-roncopatia, il cosiddetto dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD). A questo proposito si consiglia di leggere il Post “Una protesi in bocca per smettere di russare“. Questa alternativa può essere percorsa (con ottimi risultati) in casi ben selezionati e – a mio giudizio – appare particolarmente indicata in pazienti di media/avanzata età, con particolari caratteristiche anatomiche e senza patologie odontoiatriche di rilievo (bruxismo, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, piorrea, ecc). Anche la terapia con MAD in un paziente giovane, tuttavia, a meno che non sia l’unica via percorribile, lascia – a mio giudizio – qualche dubbio. Infatti, in primo luogo non sono ancora noti gli effetti che potrebbe avere il MAD sull’assetto dentario se portato per decenni. In secondo luogo, anche in questo caso, risulta difficile consigliare a un soggetto giovane di utilizzare un dispositivo odontoiatrico notturno per tutta la vita.

Ma che tipo di intervento si propone ad un paziente affetto da OSAS?

La terapia chirurgica della Sindrome delle Apnee Notturne parte, a meno di casi particolari, da una procedura chiamata fibroscopiache esegue l’otorinolaringoiatra in ambulatorio (procedura semplice, veloce, che non richiede alcun tipo di anestesia per essere eseguita). In molti casi è indicata anche un ulteriore esame: la Sleep Endoscopy. La Sleep Endoscopy (tradotta in italiano come fibroscopia durante il sonno) è un procedimento diagnostico eseguito in anestesia generale che permette al chirurgo di conoscere in modo preciso la sede dell’ostruzione che provoca i blocchi respiratori tipici dell’OSAS.  Si tratta in pratica di una fibroscopia eseguita durante una simulazione del sonno, che viene indotta da un farmaco somministrato da un medico anestesista. Perché è così importante ripetere una fibroscopia da addormentati se già è stata fatta da svegli? Perché in una percentuale non trascurabile di casi, la sede ostruttiva che si rileva conducendo l’esame da svegli è diversa rispetto a quella che si rileva conducendo l’esame da addormentati. In particolare, può capitare che da addormentati si rilevi una sede ostruttiva in più rispetto a quella che ci saremmo aspettati. Possiamo quindi affermare che la Sleep Endoscopy è una procedura che permette al chirurgo di “essere più sicuro dell’intervento intervento eseguire”. Nei soggetti con ostruzione nasale, solitamente si sfrutta questa prima anestesia per correggere una deviazione del setto nasale o una ipertrofia dei turbinati inferiori. È dimostrato, infatti, che l’ostruzione nasale (associata o meno ad apnee notturne) è in grado di determinare una brusca diminuzione della qualità del sonno. In questo modo, con una sola anestesia, si esegue una procedura diagnostica fondamentale e si esegue una procedura terapeutica per migliorare la respirazione nasale e quindi la qualità del sonno. È importante, tuttavia, che il paziente abbia ben chiaro che con questa prima procedura in anestesia generale non si risolve il problema apnee notturne. La sindrome potrebbe parzialmente migliorare grazie alla disostruzione nasale ma nella maggior parte dei casi non migliorerà in modo significativo. Tuttavia, il paziente si sveglierà con un naso disostruito (con tutti i vantaggi anche nella “vita diurna”) e con un programma terapeutico basato su reperti attendibili. Il chirurgo, forte di quanto evidenziato durante la Sleep Endoscopy, potrà prospettare diverse alternative terapeutiche e potrà offrire al paziente delle percentuali di guarigione in base alla tipologia del successivo trattamento.

La seconda parte del trattamento potrà essere un nuovo (ed ultimo) intervento chirurgico oppure, qualora non fosse indicato o il paziente non volesse eseguirlo, una soluzione alternativa. Per questo primo intervento è di solito prevista una sola notte di ricovero, dopo 3 giorni è possibile tornare ad eseguire un lavoro di ufficio e dopo circa 15 giorni la normale attività fisica. Il dolore post-operatorio è solitamente contenuto e facilmente controllabile con antidolorifici. Va anche sottolineato che le medicazioni fastidiose con garze o tamponi nasali non vengono più utilizzate. Solitamente si mantengono per 7-10 giorni delle lamelle di silicone intranasali che permettono una corretta guarigione mantenendo la respirazione sin dall’immediato post-operatorio. La loro rimozione non comporta alcun fastidio per il paziente.

E per quanto riguarda il secondo intervento chirurgico da eseguire?

Nella maggior parte dei casi la sede dell’ostruzione che determina le apnee notturne è il palato. Per questo motivo l’intervento che viene proposto successivamente è – nella maggior parte dei casi – una palatoplastica (faringoplatica). La faringoplastica ha un nome che mette timore al paziente. Tuttavia, si tratta di una procedura ormai standardizzata e forse meno cruenta di quanto ci si possa immaginare. Ecco di cosa si tratta. Nei soggetti che non hanno precedentemente rimosso le tonsille, dovrà essere eseguita, contestualmente alla faringoplastica, una tonsillectomia. La faringoplastica viene eseguita posizionando particolari fili di trazione a livello del palato senza necessità di asportare tessuto del palato. L’intervento prevede due notti di ricovero. Il paziente avrà un forte mal di gola nei primi giorni successivi all’intervento per cui verranno utilizzati farmaci endovena durante il ricovero per minimizzare il fastidio. Avrà necessità di alimentarsi con vitto morbido e semi-freddo. Saranno necessari degli antidolorifici anche a domcilio. La sintomatologia si attenuerà fino a scomparire in circa 7-10 giorni. Nel caso l’ostruzione non fosse a livello del palato? Questa evenienza è abbastanza rara ma possibile. In una percentuale del 30%, la sede dell’ostruzione potrebbe essere più bassa, ovvero a livello della base della lingua. In questi casi è sempre possibile una soluzione chirurgica ma l’intervento risulta certamente più invasivo. Qualora la Sleep Endoscopy evidenziasse una ostruzione di questo tipo, prima di procedere all’intervento occorre discutere attentamente pro/contro ed alternative con il paziente.

L’intervento più frequentemente eseguito (faringoplastica) risolve il problema nel 100% dei casi?

Occorre sempre diffidare di chi ci prospetta soluzioni miracolose senza possibilità di insuccesso. Purtroppo, in medicina la certezza di successo non esiste. Tuttavia, dopo una attenta selezione dei casi mediante uno studio del sonno (Polisonnografia) e Sleep Endoscopy, le percentuali di successo sono superiori al 70%. Nel restante 30% dei casi la Sindrome Apnoica migliora ma in modo meno significativo di quanto avremmo desiderato. Occorre considerare che, anche negli sfortunati casi di successo parziale, l’intervento sarà stato comunque utile perché renderà più facile percorrere terapie alternative successive.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

Come capire se si soffre di apnee notturne

Comprendere se si è affetti da un problema potenzialmente serio come la Sindrome delle Apnee Notturne (OSAS) può non essere così semplice. In molti casi è il partner ad evidenziare la presenza di un disturbo respiratorio notturno. Il paziente affetto da apnee notturne, infatti, solitamente (ma non sempre) è un formidabile russatore. Il partner di letto diventa – suo malgrado – il primo testimone della presenza di apnee notturne. In alcuni casi il partner si trasforma in una vera e propria sentinella poiché teme che il compagno smetta di respirare….

Il partner è il primo testimone di un problema di apnee notturne.

Quando avere il dubbio

In generale, possiamo affermare che è lecito avere il dubbio di soffrire di apnee notturne in presenza di un russamento abituale, presente almeno 3 notti su 7 in una settimana. Qualora il partner di letto evidenzi la presenza di blocchi respiratori, la probabilità di soffrire di apnee notturne cresce moltissimo. Se vivi da solo, è possibile registrare l’attività sonora notturna attraverso l’utilizzo di apposite applicazioni come ad esempio “Snorelab“. Si tratta di applicazioni che, pur non avendo una precisa validazione scientifica, possono essere molto utili per confermare un dubbio e procedere verso la diagnosi.

Ma che caratteristiche devono avere questi blocchi respiratori per essere davvero preoccupanti? Purtroppo la risposta non è così semplice. Sicuramente devono preoccupare arresti respiratori completi che abbiano una durata di almeno 10 secondi. In questo caso la presenza di OSAS è quasi certa, anche se dobbiamo ricordare che pochi episodi di apnea possono essere presenti anche nel soggetto sano. Tuttavia, la Sindrome delle Apnee Notturne è spesso caratterizzata anche da blocchi respiratori incompleti o parziali, molto più difficili da identificare da parte del paziente. In questi casi occorre verificare la presenza di tutti i sintomi che possono essere correlati alla presenza delle apnee notturne. Dobbiamo ricordare che la sindrome delle apnee notturne non è caratterizzata solo da sonnolenza diurna. La sonnolenza è presente solo nel 30% dei pazienti, di solito nelle forme più gravi. Tuttavia esistono molti altri sintomi collegati alla malattia. A tal proposito si consiglia di leggere i Post “Apnee notturne e ridotta ossigenazione: quali sono i rischi, “Pressione alta ed apnee nel sonno” e “Impotenza maschile, russamento ed apnee notturne“.

Come uscire dal dubbio

Temi di soffrire di apnee notturne? Credi che il tuo compagno/a soffra di questo problema? Per uscire dal dubbio occorre sottoporsi ad un monitoraggio cardio-respiratorio notturno, spesso definito polisonnografia. Si tratta di un esame non invasivo che permette di identificare in modo preciso tutte le caratteristiche della tua respirazione notturna.

La poli(sonno)grafia è un esame imprescindibile per la diagnosi di OSAS. L’accertamento è anche indispensabile per poter programmare un intervento terapeutico mirato ed efficace. Questa patologia, infatti, può essere trattata in diversi modi, invasivi o meno invasivi. Un esame ben eseguito e ben interpretato è fondamentale per scegliere l’intervento terapeutico più opportuno. Se vivi a Firenze puoi rivolgerti al Nostro Centro. Saremo felici di offrirti la nostra esperienza nella cura dei disturbi respiratori notturni. Qualora tu viva fuori Firenze ma avessi piacere di essere seguito da noi, potrai eseguire l’esame al tuo domicilio rivolgendoti a SonnoService e chiedendo che sia io a refertare l’esame. Una volta avuto la risposta dell’esame, potrai decidere se venire da noi per continuare nell’iter terapeutico o rivolgerti ad uno specialista della tua zona.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

Esiste una operazione per smettere di russare?

Nella mia esperienza clinica mi trovo spesso a dover rispondere a questa domanda: “Esiste una operazione per smettere di russare?”. Presto vi spiegherò che in effetti esiste un intervento di questo tipo. Ma prima di affrontare l’argomento è opportuno che il lettore comprenda che dietro al fenomeno russamento, in alcuni casi, si nasconde una patologia potenzialmente molto pericolosa. Sto parlando della Sindrome delle Apnee Notturne.

I rischi collegati al russamento

Nonostante non tutte le persone che russano siano affette da apnee notturne, è opportuno comprendere come sia necessario escludere la presenza di questa patologia prima di stabilire la corretta modalità per risolvere il problema.

In generale, possiamo affermare che il rischio di soffrire di apnee notturne è più alto nei russatori abituali (quelli che russano 4 notti su 7) e in caso di russamento alternante (ovvero con pause tra i singoli atti di russamento). Tuttavia, non è infrequente reperire Sindromi delle Apnee notturne anche gravi in pazienti che non lamentano questi sintomi.

L’unico modo per comprendere la natura del fenomeno russamento è eseguire un monitoraggio cardio-respiratorio notturno, comunemente definito poli(sonno)grafia. Questo esame permette allo specialista di comprendere se ci si trova di fronte ad un caso di russamento semplice o ad un più complesso caso di apnee notturne. La terapia, a seconda dei casi e della gravità delle apnee, potrebbe variare moltissimo.

Quale intervento chirurgico permette di smettere di russare?

Dopo aver escluso la presenza di apnee, qualora il paziente o la paziente siano fortemente motivati a smettere di russare, è possibile valutare l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico risolutivo. L’intervento può essere particolarmente indicato nei soggetti di giovane età ma ovviamente la cosa deve essere stabilita caso per caso. Nei soggetti anziani o che presentino gravi problemi di salute, potrebbe essere più opportuno valutare soluzioni alternative. A questo proposito si consiglia la lettura del Post “Come smetter di russare: mito e realtà” e “Una protesi in bocca per smettere di russare“.

Gli interventi di palatoplastica e di settoplastica, in combinazione, sono la soluzione chirurgica per un problema di russamento persistente.

Ma quindi, qual è l’operazione giusta per smettere di russare? Per risolvere un problema di russamento occorre certamente agire a livello del palato molle, poiché la maggior parte dei problemi di russamento deriva da una eccessiva lassità e motilità di questo organo. Per risolvere il problema è opportuno eseguire una palatoplastica. La palatoplastica ha lo scopo di alzare come una tenda il palato, in modo che esso vibri meno durante la respirazione notturne. Qualora il paziente non abbia già rimosso le tonsille, dovrà essere eseguita anche una tonsillectomia, passaggio fondamentale per l’esecuzione di una corretta palatoplastica. Qualora il soggetto russatore abbia anche una deviazione del setto, l’intervento verrà completato con una settoplastica.

I tre interventi menzionati possono essere eseguiti nella stessa seduta. Di solito si prevede un ricovero di due notti ed una convalescenza di circa 10 giorni. La convalescenza è gravata da un dolore di grado medio, soprattutto attribuibile alla palatoplastica. Tale dolore è maggiormente accentuato nei giorni subito successivi all’intervento.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

Sleep Endoscopy: a cosa serve e quando è indicata

Che cos’è una Sleep Endoscopy?

La sleep endoscopy è una procedura di fondamentale importanza per la diagnosi e la terapia dei disturbi respiratori del sonno e della sindrome delle apnee notturne. Consiste nell’eseguire una valutazione endoscopica delle vie aeree superiori mentre il paziente dorme. Dopo aver tentato senza successo di eseguire questo tipo di procedura durante il sonno naturale del paziente, si è compreso che questo tipo di esame poteva essere portato a fine solo in anestesia generale. La tipologia di anestesia generale è di fondamentale importanza per questo accertamento. La sedazione deve essere molto simile a quella che si ha nel sonno fisiologico, ovvero non troppo profonda né troppo leggera. Per ottenere questo è fondamentale la collaborazione di un anestesista esperto. Deve essere possibile eseguire la procedura senza che il paziente si svegli ma l’anestesia non deve essere profonda al punto da azzerare la funzione respiratoria.

Sleep Endoscopy e apnee notturne
La Sleep Endoscopy è un procedimento fondamentale per la diagnosi e la terapia della Sindrome delle Apnee nel Sonno.

A cosa serve?

La Sleep Endoscopy permette di identificare “le sedi di blocco respiratorio”, ovvero le aree anatomiche che collassano durante gli episodi di apnea. Questi importantissimi dati permettono al chirurgo di stabilire quali siano i siti anatomici da operare, limitando l’azione del bisturi alle sole zone responsabili della patologia.

Come si esegue la Sleep Endoscopy?

Viene eseguita in sala operatoria o in una sala endoscopica attrezzata. La procedura, se non associata ad altre procedure chirurgiche, dura circa 15-20 minuti. Solitamente viene eseguita in regime di Day Hospital, con dimissione alla sera. Eseguo personalmente questo tipo di procedura grazie alla collaborazione con gli Ospedali Privati di Forlì ed il Dr. Filippo Montevecchi.

Qualora il paziente presenti una ostruzione nasale marcata, si sfrutta l’anestesia della Sleep Endoscopy per eseguire anche un intervento di settoplastica. A tal proposito si legga anche il post “Settoplastica: come si svolge e quando è indicata“. L’associazione della settoplastica allunga i tempi operatori di circa un’ora.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

Apnee notturne e ridotta ossigenazione: quali i rischi?

La Sindrome delle apnee notturne è una patologia estremamente diffusa, anche se spesso non tenuta nella giusta considerazione da medici e pazienti. Come già detto in altri Post (“Cosa significa AHI nel referto di una polisonnografia notturna“), la sindrome viene classificata in tre gradi (lieve, media, grave) in base al numero degli episodi di apnea che si verificano in un’ora. Tuttavia, il numero orario di apnee (definito AHI) non è il solo parametro da considerare per stabilire la gravità della patologia. L’eventuale presenza di una riduzione della ossigenazione del sangue durante la notte, è in grado di peggiorare la prognosi della sindrome.

Calo di ossigeno ed apnee notturne. Un fattore di rilievo.
Il calo di ossigeno conseguente alle apnee notturne deve sempre essere considerato con attenzione.

I rischi collegati alla ridotta ossigenazione del sangue

Recenti studi hanno dimostrato che il calo ripetuto di ossigeno nel sangue (definito desaturazione), tipico della Sindrome della Apnee notturne, è in grado di favorire lo sviluppo di numerosi disturbi. Addirittura è stato possibile evidenziare come desaturazioni di diversa gravità siano collegate allo sviluppo di particolari quadri patologici.

Desaturazioni del 2% favorirebbero lo sviluppo di diabete (Punjabi, AJRCCM 2009). Cali del 3% sarebbero collegate ad una riduzione in velocità e qualità dei processi cognitivi (Terpening J Alz Dis 2015). Desaturazioni del 4% sarebbero responsabili dell’insorgenza o del peggioramento di ipertensione arteriosa ( Punjabi, AJRCCM 2009).

Inoltre, se l’ossigeno si mantiene al di sotto del 90% per lunghi periodi, aumenta il rischio di trombosi, embolia polmonare e, addirittura, cancro (Alonso-Fernandez, Chest 2016).

Concludendo

Una corretta interpretazione dei risultati della poli(sonno)grafia è fondamentale per stabilire la gravità di una Sindrome delle apnee notturne. Basarsi sul solo numero delle apnee notturne può portare a sottovalutare alcuni aspetti della patologia. Per esempio, sindromi di grado medio potrebbero essere associate a gravi cali di ossigenazione, tali da renderle più preoccupanti di forme definite gravi.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

Quante ore dormire in una notte?

Il “giusto” numero di ore varia nel corso della vita

Molte persone riferiscono di soffrire di insonnia. Molto spesso, tuttavia, questo dipende da una errata percezione di quante siano le ore di sonno necessarie per la salute. Oltre a questo ricordiamo che, per parlare di insonnia, il soggetto deve riferire disturbi di affaticamento durante il giorno (si consiglia a tal proposito di leggere l’intervista al Dr. Francesco Londrillo).

L’età, come dimostra il grafico qui sotto, è uno dei fattori principali ad incidere sulla durata del sonno. Anche se, come vedremo,  esistono differenze da individuo ad individuo, un bambino di un mese dorme in media 15 ore al giorno (purtroppo senza saper distinguere giorno e notte!!). La media comincia a scendere intorno ai 3 anni di età quando il periodo di sonno diventa 13 ore giornaliere. A 10 anni il bambino dorme circa 10 ore. 16 anni  l’individuo arriva a dormire circa 8 ore giornaliere e questa media di solito si mantiene fino ai 50-60 anni. Dopo i 60 anni, l’individuo medio dorme dalle 5 alle 6 ore. Da queste considerazioni appare evidente che un anziano che si lamenta perché dorme solo 7 ore per notte non deve destare preoccupazioni.

Durata media del sonno in funzione dell’età. Periodo dalla nascita ai 16 anni.

Ma questa regola vale per tutti?

Come spesso accade, quando si parla di medie, occorre considerare che esistono numerose eccezioni. In particolare, esistono numerosi soggetti che necessitano di un minor numero di ore di sonno per mantenersi in salute. Si pensi, ad esempio, a Leonardo da Vinci che – narra la storia – dormiva 3-4 ore a notte senza apprezzabili problemi di salute (almeno nella sfera cognitiva sicuramente..). Questi soggetti vengono definiti “brevi-dormitori” e si distinguono dai soggetti affetti da insonnia proprio per il fatto di non lamentare sintomi diurni. Si tratta di soggetti che, semplicemente, hanno bisogno di un numero inferiore di ore sonno.

Impotenza maschile, russamento ed apnee notturne

Impotenza ed apnee notturne: una associazione ormai chiara

L’impotenza maschile può dipendere da numerosi fattori. Le cause possono essere di ordine psicologico o di ordine organico e più squisitamente urologico. Tra le cause meno note del problema, troviamo la presenza di un disturbo respiratorio del sonno come la Sindrome delle Apnee nel Sonno. Questo disturbo è assolutamente più frequente di quanto immagini la popolazione e dovrebbe essere sempre considerato possibile. Si stima infatti che la sindrome possa interessare anche il 15% della popolazione.

Quando sospettare che l’impotenza sia dovuta ad un problema respiratorio?

La Sindrome delle Apnee Notturne, anche se le stime non sono ancora definite, interessa soprattutto soggetti che hanno superato i 30 anni di età. Più frequentemente colpisce soggetti obesi e forti russatori abituali. Appare quindi saggio sottoporre questa tipologia di pazienti ad una polisonnografia per escludere la presenza di apnee notturne. 

Sindrome delle Apnee nel sonno

La polisonnografia (o meglio il monitoraggio cardio-respiratorio) può essere eseguito al proprio domicilio e permette di escludere facilmente una delle possibili cause del problema.

Perché le apnee notturne provocano impotenza?

Anche se il meccanismo specifico non è ancora noto, la presenza di disfunzioni sessuali nei pazienti maschi affetti da apnee notturne sembra essere correlata all’alterazione dei livelli di cortisolo. I soggetti apnoici hanno, infatti, livelli di cortisolo ematico mediamente più alti dei soggetti normali. Il cortisolo è un ormone che, in un certo senso, contrasta e diminuisce i livelli e l’effetto del testosterone. Dunque, perché non studiare anche questo aspetto?

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

Apnee Notturne: quali sono i rischi?

Una patologia seria e frequente

Sindrome delle Apnee nel sonno

La Sindrome delle Apnee Notturne era una volta considerata patologia misteriosa e poco frequente. Russare è sempre stato considerato una cosa da nascondere. Per fortuna, oggi, questo trend inizia ad essere superato. Il maggior interesse verso questa sindrome deriva senza dubbio dall’inserimento di questa patologia nelle norme per il rinnovo della patente, ma anche da una maggiore consapevolezza dei rischi ad essa collegati.

Numerosi studi evidenziano che la Sindrome delle Apnee nel Sonno (acronimo inglese OSAS) non è affatto infrequente come si credeva. Anche se non esistono dati precisi si stima che addirittura un 15%-20% della popolazione generale possa essere affetta da OSAS. Si tratta quindi di una patologia tutt’altro che rara, comparabile come frequenza a patologie molto diffuse come il diabete e l’ipertensione. Ma si tratta di una patologia altrettanto rischiosa?

Cosa succede durante una apnea notturna

La presenza di un alto numero di apnee notturne è in grado di provocare conseguenze molto serie sulla nostra qualità di vita ma anche importanti e gravi conseguenze sulla nostra salute generale. I criteri per stabilire la gravità della malattia sono numerosi. Tra di essi troviamo l’indice di apnee/ipopnee (AHI). Per sapere di più riguardo questo indice si consiglia di leggere il Post “Cosa significa AHI nel referto di una polisonnografia“.

Vi è mai capitato di passare una notte insonne per il caldo o per il nervosismo? Vi siete sentiti stanchi, tesi e depressi il giorno dopo? Ecco. Immaginate adesso come vi sentireste dopo 6 mesi di deprivazione di sonno. Adesso pensate come vi sentireste dopo 10 anni di deprivazione di sonno, il tempo medio che occorre in Italia per fare una diagnosi di OSAS. Infatti, di questo si tratta: deprivazione di sonno profondo. Nonostante sembri che il paziente affetto da apnee notturne, dorma come un sasso, in realtà egli non raggiunge mai un sonno ristoratore profondo. Dorme ma non riposa. Per non morire soffocato, l’organismo è costretto a continui “micro-risvegli” che rendono quasi inutile il sonno.

I rischi collegati alle apnee notturne

Cosa può provocare a lungo andare una situazione di questo tipo? Quasi tutto. Ormai è chiaro che la Sindrome delle Apnee nel Sonno è una vera e propria malattia infiammatoria generalizzata, in grado di determinare danno su tutto l’organismo. Soffrire di apnee notturne determina un brusco peggioramento della qualità di vita, con sviluppo di sintomi che difficilmente si attribuirebbero ad un problema respiratorio. A tale proposito si leggano i Post “Impotenza maschile, russamento ed apnee notturne“, “Non riesci a dimagrire? Forse soffri di apnee notturne” e “Edema dell’ugola: quali sono le cause“. Oltre al deterioramento della qualità di vita, presente in modo variabile da soggetto a soggetto, esistono rischi scollegati dalla sintomatologia. Tra i rischi maggiori collegati alle forme di OSAS gravi, troviamo il rischio di incorrere in incidenti vascolari quali ictus ed infarto. Gli studi dimostrano che pazienti affetti da Sindrome delle Apnee Notturne di grado medio-grave (AHI >20) hanno un rischio aumentato del 400% di malattie cardio-circolatorie. Questo rischio è presente anche qualora i sintomi siano scarsi o assenti.

Terapia delle apnee notturne

La terapia della sindrome delle apnee notturne è una terapia fortemente personalizzata. Non esiste una terapia standard valida per tutti i soggetti affetti da apnee notturne. A seconda dei risultati della polisonnografia e delle caratteristiche fisiche del paziente, potranno essere necessari trattamenti completamente diversi. A questo proposito si consiglia di leggere i Post “Una moglie elettronica per smettere di russare” e “Una protesi in bocca per smettere di russare“. Potrebbe interessare anche la lettura delle pagine che riguardano la terapia chirurgica delle apnee notturne e la terapia con CPAP.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

Cosa significa AHI nel referto di una polisonnografia notturna?

AHI, questo misterioso

La Sindrome delle Apnee Notturne è una patologia non molto conosciuta dalla popolazione generale. Tuttavia, negli ultimi anni, le cose stanno lentamente migliorando. Le persone iniziano ad essere maggiormente consapevole riguardo gli effetti deleteri che questa patologia può avere. A tal proposito consiglio di leggere anche i post “Impotenza maschile, russamento ed apnee notturne“,  “Apnee notturne: quali sono i rischi“, “Edema dell’ugola: quali sono le cause” e “Apnee notturne e ridotta ossigenazione: quali rischi?” . La maggiore consapevolezza ha fatto sì che oggi non sia più così difficile sottoporsi ad una polisonnografia notturna. Coloro che si sono sottoposti a questo tipo di accertamento sanno che nel referto compaiono numerosi indici. Tra di essi troviamo l’indice AHI.

Il misterioso AHI è uno dei parametri che vengono maggiormente considerati ai fini di stabilire la gravità di una Sindrome delle Apnee Notturne. AHI altro non è che l’acronimo di Apnoea Hypopnoea Index, espressione angolo-sassone che identifica la somma degli episodi di completa o parziale ostruzione respiratoria che il soggetto sperimenta durante la notte di registrazione.

Da ricordare che, per definizione, si parla di Apnea in caso di blocco respiratorio di durata superiore a 10 secondi. Le Ipopnee, invece, sono definite come un blocco parziale della respirazione associato ad un calo dell’ossigenazione ematica pari o superiore al 3%.

AHI è davvero così importante?

Parametri
Non solo AHI! Guardiamo il resto!

Non ci sono dubbi sull’importanza dell’ indice Apnee/Ipopnee. In effetti, la gravità della Sindrome Apnoica viene stabilito proprio in base al parametro AHI. Grazie ad esso è possibile identificare una forma lieve (AHI compreso tra 5 e 15), una forma media (15-30) ed una forma grave (>30). Tuttavia, molte volte, ci si ferma alla valutazione del numero degli episodi di apnea, senza considerare altri parametri altrettanto importanti. Tra questi, ad esempio la percentuale di tempo che il paziente passa con una saturazione ematica dell’ossigeno inferiore a 90%. Capita, infatti, di trovare pazienti con AHI intermedio affetti da drammatici cali dell’ossigenazione. In certi casi il quadro si rivela tanto importante da determinare una insufficienza respiratoria notturna. E’ corretto, in questi casi, classificare la Sindrome come lieve o media? La domanda appare pertinente. Probabilmente, nei prossimi anni, i criteri classificativi dovranno essere aggiornati e rivisti.

A cosa serve l’AHI?

CPAP
Per impostare la CPAP non basta inserire l’AHI!!

E’ convinzione di molti pazienti e – ahimè! – anche di alcuni medici, che l’AHI serva per impostare il trattamento CPAP della Sindrome delle Apnee nel Sonno. Per chi non lo sapesse la sigla C-PAP è un acronimo inglese che sta per “dispositivo per ventilazione a pressione positiva continua“. Si tratta di un dispositivo in grado di ripristinare la corretta ventilazione notturna nel soggetto affetto da apnee.

Molti credono che per impostare il giusto trattamento CPAP sia sufficiente inserire nella scheda di configurazione del dispositivo il valore di AHI. Un ragionamento ovvio per i non addetti ai lavori, probabilmente mediato da altri ambiti. Nessuno dubita, infatti, che per correggere una perdita visiva di una diottria, sia necessaria una lente +1.  Tuttavia, in materia di disturbi respiratori, non funziona cosi!! Il dispositivo CPAP deve essere impostato seguendo una procedura che niente ha a che fare con l’AHI! L’indice apnee/ipopnee ci aiuta soltanto a stabilire la gravità della situazione. In seguito, dopo una attenta visita sarà possibile scegliere la tipologia di trattamento più opportuna per il paziente. Potremo decidere di adottare una terapia CPAP ma anche di pensare a soluzioni alternative come ad esempio un dispositivo odontoiatrico o un intervento chirurgico. A tal proposito si leggano i Post “Una protesi in bocca per smettere di russare” e “Sleep Endoscopy: a cosa serve e quando è indicata“.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

Intervista al Dr. Francesco Londrillo – Insonnia

Chi è il Dr. Francesco Londrillo

Francesco Londrillo
Il Dr. Francesco Londrillo, Psichiatra

E’ un piacere per me proseguire la sezione di interviste del nostro Blog intervistando il Dr. Francesco Londrillo, Medico Psichiatra,  Dirigente di Primo Livello presso il Servizio per le Dipendenze della ASL di Chieti-Lanciano-Vasto.

Ho avuto il piacere di conoscere il Dr. Londrillo alcuni anni fa, quando entrambi ci siamo trovati a frequentare il Master in Medicina del Sonno dell’Università di Bologna.

Il Dr. Londrillo è un professionista che colpisce per la sua profonda cultura medica specialistica. Ho ritenuto che fosse interessante porgli alcune domande riguardo l’insonnia, un disturbo che affligge milioni di italiani.

L’intervista

Dr. Londrillo,  l’insonnia è un disturbo molto comune. Ci puoi chiarire che cosa si intende per insonnia e quanti italiani ne soffrono?

L’insonnia che tormenta un paziente.

La definizione più precisa dell’insonnia è fornita da un manuale statunitense, l’ICSD-3 (terza edizione della classificazione internazionale dei disturbi del sonno): l’insonnia è una difficoltà PERSISTENTE a iniziare il sonno e/o a mantenerlo durante la notte e/o a dormire un numero sufficiente di ore e/o ad avere un sonno di buona qualità. Questa/e difficoltà si verifica/no nonostante l’individuo si trovi  in condizioni ambientali idonee per dormire in maniera regolare e si traduce/ono in qualche disagio diurno (affaticabilità, senso di malessere, scadimento delle performance cognitive e/o lavorative e/o familiari, sonnolenza, alterazioni dell’umore, sonnolenza diurna, impulsività,  perdita della motivazione ad agire, propensione a incappare in errori e/o in incidenti, preoccupazioni per le difficoltà relative al sonno). Quindi, non possiamo parlare di insonnia se una persona non dorme la notte che precede un esame o un intervento chirurgico né se ci sono schiamazzi notturni a ridosso della stanza dove sta cercando di prendere sonno. Ugualmente è improprio usare la parola insonnia se un cattivo riposo notturno si verifica occasionalmente. Di grande importanza è il fatto che l’insonnia, per essere considerata tale a livello clinico, deve essere accompagnata da problemi diurni riconducibili a un sonno notturno breve, disturbato e/o frammentato.  L’epidemiologia dell’insonnia, in Italia come nel resto del mondo, è oggetto di controversie, con dati assai variabili a seconda del campione intervistato, del tipo di intervista e dei criteri che si usano per definire l’insonnia: secondo un sondaggio recente di Eurodap (Associazione Europea Disturbo da Attacchi di Panico) 7 italiani su 10 sono affetti da “Disturbi del sonno”, in particolare difficoltà a prendere sonno e a dormire senza risvegli notturni. Possiamo affermare in maniera abbastanza attendibile che circa il 10% degli italiani soffre di “Insonnia persistente (o cronica)” e il 30-40% di “Insonnia transitoria”.

E’ vero che l’insonnia si associa spesso a disturbi in ambito psichiatrico. In che modo? Soprattutto a che condizioni? In che modo influenza la prognosi?

Insonnia e disturbi psichiatrici
Insonnia e disturbi psichiatrici

L’Insonnia è un sintomo molto frequente in parecchi disturbi psichiatrici. Ricordiamo innanzitutto i“Disturbi di Ansia”, come gli Attacchi di Panico e l’Ansia Generalizzata, quando il paziente avverte una persistente ed eccessiva preoccupazione per un numero spropositato di eventi della vita quotidiana. L’Insonnia è apprezzabile assai spesso nei “Disturbi dell’Umore”, soprattutto la Depressione, ma anche il “Disturbo Bipolare”, caratterizzato dalla alternanza di periodi di Depressione e di Euforia, entrambe apparentemente immotivate. L’Insonnia può precedere il disturbo psichiatrico, costituendo sicuramente un fattore di rischio per la comparsa di Disturbi di Ansia e/o dell’Umore, ma anche esordire insieme ai sintomi caratteristici della patologia psichiatrica. La persistenza dell’Insonnia anche dopo la remissione del quadro psichiatrico è una eventualità abbastanza comune, soprattutto nei Disturbi dell’Umore, e certamente insidiosa perché espone il paziente a un aumentato rischio di recidiva. Il messaggio fondamentale è che MIGLIORE E’ LA CURA DELL’INSONNIA, MIGLIORE E’ LA PROGNOSI DEL DISTURBO PSICHIATRICO E VICEVERSA.

La gestione farmacologica dell’insonnia spesso viene demandata ai medici di famiglia perché risulta sempre un po’ complicato dire al paziente di rivolgersi ad uno psichiatra. Questo in altri paesi credo non avvenga. Ha una spiegazione? Consigli in merito?

Perché rivolgersi ad uno psichiatra.

Non possiamo negare che esiste ancora una forte reticenza di tante persone a recarsi dallo Psichiatra: innanzitutto secondo parecchi l’Insonnia non è una malattia e, se anche lo è, non è ritenuta di importanza tale da doversi recare da uno specialista, meno che mai dallo Psichiatra perché si ha paura dei farmaci che lo Psichiatra potrebbe prescrivere e si teme di essere etichettati come “Malati Mentali” o “Matti”. Consigli in merito? Il Medico di Medicina Generale svolge un ruolo fondamentale perché è l’interlocutore iniziale e spesso unico del paziente: credo che debba sempre chiedere informazioni sul sonno notturno ai suoi assistiti e, se emergono difficoltà, soprattutto in quadri clinici complessi e/o quando i primi interventi non risultano efficaci, suggerire una valutazione specialistica Accogliere l’idea che lo Psichiatra non è “il medico dei Matti”, ma uno specialista che si occupa prevalentemente di individui con una normalissima vita lavorativa e di relazione e ha familiarità con farmaci che inevitabilmente il Medico di Medicina Generale padroneggia meno. I Neurologi sono specialisti con una competenza altrettanto valida nella gestione dell’Insonnia, addirittura maggiore degli Psichiatri se si parla di Insonnia associata a problemi neurologici

Si assiste spesso a prescrizioni di ipno-induttori non pienamente consone. Questo a volte può produrre il fastidioso problema dell’abuso. Consigli in merito?

Medicine per curare l’insonnia?

I farmaci più largamente prescritti per il trattamento dell’Insonnia sono le “famigerate” Benzodiazepine, medicine assai note come Xanax, Minias, Tavor, Lexotan, En, Rivotril, giusto per citare i nomi commerciali più “famosi”. L’Insonnia, che sia un sintomo o una malattia, è spesso un disturbo lungo, ricorrente e associato ad altre condizioni mediche: non si può pensare di trattarla con qualche goccia o qualche compressa di Benzodiazepine, proprio per il rischio di doverne assumere in quantità sempre maggiore (la Tolleranza agli effetti del farmaco conduce all’Abuso che può evolvere in una condizione estremamente pericolosa, la Dipendenza). Innanzitutto bisogna capire se dietro l’Insonnia si nasconde un altro disturbo, perché, in tal caso, curando la malattia primaria, spesso si migliora o addirittura si regolarizza il sonno notturno. Assodato che c’è un problema autonomo di insonnia o che comunque la terapia della/e malattia/e concomitante/i non risolve il disturbo del sonno notturno, è necessario scegliere con cura il farmaco in base al tipo di insonnia. Per fortuna sono disponibili parecchi principi attivi diversi dalle Benzodiazepine per la cura dell’Insonnia: si va da composti naturali (in primis la  Melatonina, ma anche estratti di Melissa, Biancospino, Passiflora ecc.) fino a farmaci (per esempio Triazolam, Z-Drugs, Trazodone e altri psicofarmaci che, somministrati a bassi dosaggi esercitano un effetto piuttosto selettivo sul sonno senza intaccare le funzioni cognitive né la affettività) Gli ipno-induttori vanno assunti al minimo dosaggio e per il più breve tempo possibile, SEMPRE SOLO DIETRO PRESCRIZIONE E SOTTO STRETTO CONTROLLO MEDICO.

Ci sono nuove prospettive per il trattamento dell’insonnia?

Prospettive Future

Come ogni malattia anche l’insonnia deve essere trattata partendo dalla adozione di corretti stili di vita: evitare l’assunzione di sostanze stimolanti già nel pomeriggio (vedi caffeina, nicotina, ginseng ecc.), sottrarsi a cene ipercaloriche e ad alcolici, non svolgere attività fisica e/o mentale intensa nelle ore che precedono l’addormentamento, utilizzare una camera da letto con caratteristiche di temperatura, umidità, luminosità ed esposizione ai rumori tale da promuovere il sonno, ecc…. Sta prendendo sempre più piede un trattamento non farmacologico dell’insonnia, centrato sulla CBT, terapia cognitivo-comportamentale, opzione che può affiancare l’intervento farmacologico o addirittura, in casi selezionati, sostituirlo. Questo trattamento può vantare evidenze scientifiche piuttosto solide a proprio favore e agevola un più rapido svezzamento dal farmaco. Sul versante farmacologico assistiamo a una fioritura di principi attivi, figlia delle acquisizioni sempre più precise sulla fisiologia del sonno, ma non sempre capaci di incidere in modo tangibile e positivo sul corso del disturbo.