Quando è indispensabile la laringectomia totale?
Nel trattamento del cancro della laringe la chirurgia laser oppure la radioterapia riescono a curare efficacemente la maggior parte dei tumori iniziali della laringe, per i casi intermedi la chirurgia parziale oppure i protocolli di preservazione d’organo radio-chemioterapici offrono una buona probabilità di cura senza dover ricorrere alla laringectomia totale.
La laringectomia totale è riservata ai casi molto avanzati in cui la neoplasia ha distrutto lo scheletro cartilagineo della laringe, in questi casi non è ragionevole aspettarsi dei risultati dalla radio-chemioterapia, si preferisce quindi eseguire l’intervento e poi completare il trattamento con la radioterapia o radio-chemioterapia adiuvante (postoperatoria).
La laringectomia totale trova indicazione anche dopo fallimento di terapie non chirurgiche, ovvero quando nonostante la radio-chemioterapia il tumore si ripresenta.
Cosa significa laringectomia totale?
L’intervento di laringectomia totale comporta la separazione delle vie aeree da quelle digestive, la respirazione avviene infatti attraverso il tracheostoma mentre il naso e la bocca comunicano attraverso la faringe esclusivamente con l’esofago e le vie digestive.
Nel passato, per molti decenni la metodica riabilitativa principale dopo laringectomia totale è stata l’utilizzo della voce esofagea: attraverso i movimenti della lingua e con atti deglutitori modificati il paziente inietta aria nell’esofago, quest’aria risalendo poi verso la cavità orale mediante un meccanismo simile all’eruttazione fa vibrare le pareti della faringe producendo un suono che è utilizzato per poter parlare. Questa metodica richiede un training intensivo per ottenere dei risultati soddisfacenti e la bassa quantità di aria che risale dall’esofago rende qualità della produzione vocale non ottimale.
Oggi la possibilità di inserire una protesi fonatoria durante l’intervento garantisce un’ottima riabilitazione vocale ai pazienti che devono, purtroppo, sottoporsi alla laringectomia totale. È inoltre possibile posizionare la protesi fonatoria anche a pazienti che erano stati sottoposti in passato a laringectomia totale, con un beneficio enorme nella qualità di vita.
Cos’è una protesi fonatoria e come funziona?
La protesi fonatoria è un dispositivo molto semplice e come tutte le cose semplici risulta estremamente efficace. Consiste in un piccolo tubicino di silicone che viene posizionato fra la parete posteriore della trachea e la parete anteriore dell’esofago nei pressi del tracheostoma, quindi ha la funzione di mettere nuovamente in comunicazione la via aerea (trachea) con la via digestiva (esofago). La riabilitazione vocale con protesi fonatoria presenta il vantaggio di poter utilizzare l’aria che deriva dal mantice polmonare e quindi una quantità d’aria molto maggiore rispetto alla voce esofagea, ciò si riflette in una produzione maggiore di suono sia per intensità sia per durata. Il paziente quando desidera parlare deve espirare tappando il tracheostoma in modo che l’aria passi attraverso la protesi nell’esofago cervicale e su nella faringe, così facendo l’aria mette in vibrazione le pareti della faringe producendo il suono che viene utilizzato per parlare. Questo meccanismo è estremamente intuitivo e molto simile a ciò che avviene fisiologicamente nelle persone non laringectomizzate, ecco perché il training necessario per imparare a parlare utilizzando la protesi fonatoria è estremamente più veloce e più facile rispetto a quello per l’utilizzo della voce esofagea.
Si potrebbe pensare di riservare la protesi fonatoria solamente ai pazienti che non hanno sviluppato una buona voce esofagea, al contrario i pazienti che hanno delle buone competenze con la voce esofagea otterranno dei risultati eccellenti con la protesi fonatoria, e potranno utilizzare le due metodiche in maniera complementare. Per esempio potranno usare la voce esofagea per risposte secche o locuzioni molto brevi, “si” “no” “va bene” “vengo subito”…, nel caso in cui debbano usare frasi articolate l’utilizzo della protesi fonatoria garantirà un eloquio molto più fluente, “che ne dici se stasera usciamo per andare a mangiare una pizza?”.
Nei pazienti che non hanno beneficiato della riabilitazione con voce esofagea deve essere eseguita un’attenta valutazione clinica per stabilire se possano giovarsi dell’inserimento di una protesi fonatoria tracheoesofagea. Spesso i risultati sono molto buoni.
Il rovescio della medaglia è rappresentato dalla necessità di sostituire la protesi quando questa smette di funzionare, e a questo proposito l’accessibilità ad una struttura sanitaria attrezzata risulta fondamentale. La protesi infatti al suo interno è dotata di un meccanismo a valvola (uno sportellino unidirezionale) che permette all’aria di passare dalla trachea all’esofago ma impedisce alla saliva, ai liquidi, e al cibo, di compiere il tragitto inverso dall’esofago alla trachea. Quando questo meccanismo inizia a usurarsi, ovvero quando bevendo il paziente avverte che qualche goccia va di traverso, è il momento di sostituire la protesi vecchia con una nuova. La sostituzione nella maggior parte dei casi è molto veloce, si esegue ambulatorialmente senza particolare dolore né disagio; in media le protesi vanno sostituite ogni 3-6 mesi.
La possibilità di inserire una protesi fonatoria dovrebbe essere presa in considerazione in tutti gli interventi di laringectomia totale, con ciò non intendo assolutamente dire che ci sia sempre indicazione a metterla, ma che dovrebbe essere effettuata una scrupolosa valutazione preoperatoria per poter proporre questa metodica riabilitativa a tutte le persone che non presentano controindicazioni.
Prof. Alberto Deganello, MD PhD
Specialista in Otorinolaringoiatria e Chirurgia Oncologica del Distretto Testa-Collo [Head and Neck Surgeon]
Professore Associato di Otorinolaringoiatria presso l’Università di Brescia
Dirigente Medico SOD ORL Spedali Civili di Brescia
www.otorinobrescia.it
www.albertodeganello.com