Cosa significa timpanogramma piatto.

Quando un esame impedenzometrico rileva la presenza di un timpanogramma piatto (anche definito di tipo B), le mamme iniziano a preoccuparsi. Ma qual è il reale significato di questo reperto? Nella pratica clinica, mi accorgo sempre di più che il concetto non è ben compreso.

Piatto significa udito ridotto?

La maggior parte delle persone è convinta che avere un timpanogramma di tipo B significhi non sentire bene. Anche se, spesso, le due cose vanno di pari passo, in realtà non è così. Il fatto che, graficamente, si ottenga una linea piatta, non significa che esiste una riduzione della capacità uditiva, ma semplicemente che la membrana timpanica non si muove in risposta a particolari variazioni di pressione esercitate all’interno del condotto uditivo esterno. La membrana del timpano risulta immobilizzata perché la cassa timpanica, situata subito dietro il timpano, è piena di liquido. In queste condizioni, la membrana non riesce ad essere spostata dallo stimolo pressorio sonoro, così come non è possibile schiacciare le pareti di una bottiglia di plastica quando essa è piena. Di per sé, quindi, questo esame indica soltanto la presenza di catarro in orecchio medio (la cassa timpanica). Il calo dell’udito può essere (e spesso lo è) presente, ma può anche essere assente.

Non necessariamente un paziente con timpanogramma Tipo B sente peggio di uno con timpanogramma Tipo C o A.

L’accumulo di liquidi è spesso prodotto da una disfunzione della tuba di Eustachio ed è una delle condizioni che frequentemente conduce a otite media effusiva o adotite media acuta. L’unico modo per conoscere la reale capacità uditiva di un paziente è eseguire, insieme all’esame impedenzometrico, anche un esame audiometrico tonale o un esame audiometrico infantile.

Un reperto da non sottovalutare

Una volta compreso il suo reale significato, non bisogna correre il rischio di sottovalutarne l’importanza. La presenza di catarro all’interno della cassa timpanica è un fattore di rischio per lo sviluppo di otiti ed è spesso associato, soprattuto nei bambini, ad un calo uditivo non trascurabile. Secondo le linee guida, un timpanogramma non dovrebbe mai restare piatto per più di sei mesi. Qualora con la semplice terapia medica non si riesca a risolvere il problema, può essere indicato il trattamento chirurgico.

La cosa realmente importante è la salute del bambino. Non dobbiamo curare un esame.

La terapia chirurgica varia a seconda dei casi e può prevedere la rimozione delle adenoidi (vedi “Quando togliere le adenoidi“) e/o il posizionamento di un drenaggio trans-timpanico. Come sempre, è opportuno una valutazione globale del paziente poiché l’impronta terapeutica può essere diversa da caso a caso. In caso di otiti recidivanti e/o ritardo del linguaggio, non c’è dubbio sul fatto che debba essere effettuata una valutazione chirurgica. A tal proposito consiglio di leggere anche il post “Le ipoacusie infantili e lo sviluppo psico-sociale del bambino“. Se un bambino non presenta queste problematiche, a mio giudizio, l’indicazione all’intervento è molto meno evidente poiché espone il bambino a rischi anestesiologici e chirurgici non pienamente giustificati.

Quando togliere le adenoidi

Il problema ipertrofia adenoidea è un argomento fortemente discusso. Esiste una differenza di vedute notevole sui criteri che devono condurre alla rimozione chirurgica delle adenoidi. Da una rapida ricerca in rete, si osserva che esiste dissenso perfino tra gli specialisti. Nonostante la bassa percentuale di complicanze post-operatorie, è sempre opportuno evitare di traumatizzare e fare correre inutili rischi ai piccoli pazienti.

Non esiste uniformità di veduta sui criteri per rimuovere le adenoidi

La valutazione clinica deve guidare la mano del chirurgo

Per la loro posizione, le adenoidi sono una struttura difficile da valutare (vedi a tal proposito il Post “Il mio bambino ha le adenoidi?”). Essendo localizzate in rinofaringe, queste strutture possono essere osservate solo inserendo una fibra ottica flessibile attraverso il naso. Ma è veramente sempre necessario eseguire una fibrolaringoscopia? A mio giudizio assolutamente no. Questa procedura dovrebbe essere riservata a pazienti con condizioni cliniche che consigliano la rimozione delle adenoidi. Ma quali sono queste condizioni ? Il semplice fatto che un bambino respiri a bocca aperta, abbia una voce nasale, abbia spesso mal di gola o vada incontro a frequenti infezioni delle vie respiratorie, non sono criteri sufficienti a giustificare l’esecuzione di questo accertamento. Sono tutte evenienze assai frequenti in età pediatrica. Esse non devono essere per forza ricondotte alla presenza di adenoidi ipertrofiche. Ad esempio, la causa di una ostruzione nasale persistente può essere l’allergia. A tal proposito, ricordiamo che l’allergia inizia a manifestarsi anche in giovanissima età. Oppure il naso potrebbe essere ostruito per il solo fatto che il bambino non si soffia il naso. Come sanno tutti i genitori, prima dei 3 anni difficilmente un bambino è in grado di soffiare correttamente il naso. Infezioni respiratorie ricorrenti potrebbero essere provocate da una riduzione delle difese immunitarie. Le adenoidi possono essere del tutto estranee a questi problemi.

Criteri clinici per rimuovere le adenoidi

Le adenoidi devono essere sicuramente rimosse in caso siano responsabili di una Sindrome delle Apnee Notturne. La cattiva respirazione durante il sonno, può infatti determinare un grave deterioramento della qualità di vita del bambino. Nei casi più gravi può condurre a precoce affaticamento del sistema cardio-circolatorio. Inoltre, è dimostrato che esiste una correlazione tra la presenza di una sindrome delle apnee notturne e deficit di attenzione del bambino. La risoluzione del quadro apnoico provoca spesso la “rinascita” del bambino che si dimostra da subito più dinamico ed attento nel proprio sviluppo fisico e sociale.

Le adenoidi devono essere inoltre rimosse qualora siano responsabili di otiti ricorrenti. Per otiti ricorrenti si intendono almeno 6 episodi di infezione all’anno. Infezioni così frequenti possono rappresentare un rischio reale per la salute generale ed uditiva del bambino.

Anche un abbassamento protratto della capacità uditiva può essere dovuto ad un problema di adenoidi. In particolare, le adenoidi possono determinare ostruzione della tuba di Eustachio e quindi ristagno di catarro all’interno delle orecchie. Una riduzione protratta della capacità uditiva, soprattutto se accentuata, può produrre difficoltà nello sviluppo linguistico e deve quindi essere scongiurata.

Da sottolineare il fatto che, per tutte queste condizioni, debba prima essere tentato un approccio con terapia medica. L’intervento chirurgico deve rappresentare solo l’ultima alternativa.

Come si esegue l’intervento di adenoidectomia

L’intervento chirurgico di rimozione della adenoidi viene eseguito in anestesia generale rimuovendo le adenoidi attraverso la bocca. La rimozione viene eseguita con un particolare strumento che viene introdotto dietro il palato del bambino. Fino ad alcuni decenni fa, l’intervento veniva eseguito in anestesia locale. Anche se si evitava una anestesia generale al paziente, si trattava di un intervento molto traumatico per il bambino. Per fortuna l’intervento in anestesia locale non viene più praticato.

L’intervento di adenoidectomia viene oggi sempre praticato in anestesia generale

La rimozione chirurgica delle adenoidi richiede solitamente pochi minuti e non comporta particolari rischi per il bambino. Il rischio principale è rappresentato dall’insorgenza di emorragie dopo l’intervento. Si tratta tuttavia di una evenienza molto rara.

Il decorso post-operatorio è solitamente buono e caratterizzato da scarsissimo dolore post-operatorio. Il bambino deve osservare una dieta fredda e morbida per due-tre giorni e stare a riposo per una settimana circa. Nella maggior parte dei casi il piccolo paziente viene dimesso lo stesso giorno dell’intervento per poi essere rivisto e ricontrollato dopo una settimana.

Tampone faringeo nei bambini: mito e realtà.

Tampone faringeo si o tampone faringeo no? Questo è il problema. Una ricerca in internet sull’argomento non può che aumentare la nostra incertezza. Tutto nasce dal fatto che non esiste una indicazione univoca e riconosciuta da tutti. Oggi parleremo delle indicazioni all’esecuzione di un tampone faringeo nei bambini. Quando va fatto? Quando non va fatto?

Tonsillite batterica o virale

Come abbiamo già analizzato in un precedente post (“Come togliere le placche alla gola“), è praticamente impossibile distinguere ad occhio nudo una tonsillite batterica da una tonsillite virale. Quindi, come possiamo identificare una infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A (SBEGA)? Solamente mediante l’esecuzione di un tampone per analizzare i batteri presenti sulla superficie delle tonsille. Perché è così importante identificare una infezione di questo tipo? Perché questo tipo di batterio, soprattutto nel bambino, può provocare serie e gravi conseguenze. Parleremo di questo in un post a parte.

Tampone faringeo: pro e contro

Prima di cercare di capire quando eseguire un tampone faringeo, cerchiamo di identificare i pro ed i contro della sua esecuzione.

PRO:

  • Il tampone faringeo è l’unico sistema per sapere in modo certo se l’infezione tonsillare è di origine batterica e se è implicato lo streptococco beta-emolitico di gruppo A.
  • Si tratta di un esame teoricamente facile da eseguire ma solo nel bambino collaborante.
  • Se viene utilizzato il test rapido, possiamo avere il risultato in pochi minuti. Tuttavia l’affidabilità del test rapido è dibattuta.

CONTRO:

  • Il tampone può essere di difficile esecuzione nel bambino non collaborante.
  • Il tampone può fornire, abbastanza frequentemente risultati falsamente negativi. Questo significa che, in alcuni casi, il tampone può risultare negativo ma può comunque essere presente una infezione da SBEGA o altro batterio.
  • L’esecuzione del tampone, nella maggior parte dei casi, non modifica la scelta dell’antibiotico da utilizzare per trattare l’infezione. Infatti, per fortuna, lo SBEGA risponde molto bene alle comuni terapie antibiotiche (Penicillina, Amoxicillina + Acido Clavulanico, eritromicina), a patto che si esegua una terapia della durata di 10 giorni.
  • Per avere il risultato di un tampone faringeo eseguito in laboratorio possono essere necessari diversi giorni ma è molto importante che le infezioni da SBEGA vengano trattate in tempi brevi.
  • Il tampone ha un costo.

Quando eseguire un tampone

Dunque, è fuori discussione che il tampone faringeo sia l’unico metodo certo per identificare una infezione da SBEGA. Sarebbe dunque saggio eseguirlo ogni volta che si sospetta una infezione batterica. Come però forse avrete intuito è molto difficile avere elementi per distinguere infezione virale e infezione batterica. Quindi come bisogna comportarsi? Facciamo un tampone ad ogni episodio di tonsillite? Inoltre, possiamo fidarci del risultato del tampone? In altre parole, in presenza di un tampone negativo ma con un bambino fortemente sintomatico possiamo non dare l’antibiotico? Scommetto che se lo chiedessimo a 10 specialisti otterremmo 8 risposte diverse.

Avendo maturato un po’ di esperienza in materia, pur non potendo basare le mie affermazioni su chiare evidenze scientifiche, ritengo che bambini con tonsillite sintomatica e febbre che non recede entro 3 giorni debbano essere trattati con antibiotico indipendentemente dall’esito del tampone faringeo. Se la sintomatologia recede entro 3 giorni è probabile che si trattasse di una infezione virale e non appare utile la terapia antibiotica.

Ritengo, mutuando concetti scientificamente validati, che il tampone faringeo debba essere eseguito in caso di:

  • storia familiare di artrite reumatoide,
  • storia personale o familiare di glomerulonefrite (una importante infezione renale)
  • infezioni tonsillari che passano da un membro all’altro della famiglia (definite infezioni a ping pong

In presenza di una di queste situazioni il bambino e la famiglia sono esposti a temibili complicanze che non possono essere non considerate. In questi casi credo opportuno che il tampone venga eseguito in tempi brevi in modo da evidenziare l’eventuale infezione da SBEGA e partire con la terapia antibiotica senza aspettare 3 giorni.

Il mio bambino ha le adenoidi?

Una delle domande più frequenti che mi vengono rivolte dai genitori quando visito un bambino riguarda la presenza delle mitiche adenoidi.  Molto spesso, in queste occasioni, rispondo “Se non ci fossero sarebbe molto strano!”.

Una ossessione che colpisce anche alcuni specialisti

Ovviamente l’iperplasia adenoidea, in certi casi, può rappresentare un serio problema per la salute del bambino. Tuttavia, ritengo che il problema venga spesso valutato in modo non uniforme. In molti casi esiste una attenzione quasi morbosa nei confronti della “grandezza delle adenoidi”, come se questa fosse il fattore principale da controllare. Questa ossessione colpisce, purtroppo, anche alcuni specialisti. In realtà, ciò che dovrebbe maggiormente interessare ai genitori e al medico, non è la grandezza delle adenoidi ma la presenza o meno di complicanze collegate alla loro presenza.

Mi spiego meglio. Innanzitutto precisiamo che le adenoidi, come si evince dalla figura sottostante, si trovano “in fondo al naso”. Per la loro localizzazione, esse sono assolutamente invisibili ad occhio nudo.

Per vedere in modo preciso la grandezza delle adenoidi non esiste altro modo che eseguire una fibrolaringoscopia flessibile. Questo esame consiste nel passare un sottile sondino dotato di telecamera all’interno del naso del bambino. Nonostante sia una procedura del tutto indolore, chiunque abbia un figlio sa quanto una cosa semplice possa diventare rapidamente molto complicata.

La seconda considerazione è che le adenoidi scompaiono autonomamente entro i 12 anni di età. Da questa evidenza nasce la domanda che io rivolgo a voi: vale la pena fare una fibrolaringoscopia flessibile ad un bambino se egli non presenta sintomi tali da consigliare un intervento chirurgico?

Quando eseguire una fibrolaringoscopia

A mio giudizio, la fibrolaringoscopia dovrebbe essere riservata soltanto a casi in cui il quadro clinico complessivo consigli un intervento invasivo sul bambino. L’esame appare certamente indicato anche nel caso in cui il flusso aereo nasale del bambino sia fortemente ridotto.

Come prevenire l’otite nei bambini

Come prevenire l’otite nei bambini?

La risposta a questa domanda è tutt’altro che semplice. Alcuni potrebbero concludere che è impossibile evitare l’otite nel bambino.

In effetti, si stima che circa l’80% dei bambini di età inferiore ai 6 anni abbia avuto almeno un episodio di otite nel corso della vita. Anche se non esistono delle vere terapie preventive, tuttavia, esistono precauzioni da tenere per cercare di limitare il numero degli episodi di infezione.

Ma perché i bambini sono così frequentemente interessati da fenomeni infettivi a carico dell’orecchio? Cerchiamo di chiarire anche questo aspetto prima di passare ad alcuni consigli pratici.

Perché i bambini hanno spesso l’otite?

Tuba di Eustachio
La tuba di Eustachio orizzontale, tipica del bambino, rende difficoltoso il drenaggio delle secrezioni dell’orecchio.

I motivi principali della frequenza di otiti a carico dell’orecchio nel bambino sono sostanzialmente due.

In primo luogo troviamo un problema anatomico di base, ovvero la presenza nel bambino di una Tuba di Eustachio molto più orizzontale rispetto a quella che troviamo nell’adulto (vedi figura a lato). La Tuba di Eustachio, infatti, assume la sua tipica direzione obliqua soltanto dopo aver superato l’età infantile. E’ chiaro che una tuba orizzontale come quella del bambino, rende più difficoltoso il drenaggio delle secrezioni mucose che possono accumularsi all’interno dell’orecchio.

In secondo luogo, il bambino è l’essere che ha meno interesse a soffiarsi il naso del mondo. Anche quando imparano a compiere questa specie di magia, la maggior parte dei bambini non riesce a soffiarsi il naso in modo realmente efficace.

Accorgimenti per cercare di limitare il numero di otiti nel bambino

Da quanto detto si comprende subito quanto sia fondamentale l’igiene quotidiana del naso del bambino. Infatti, il bambino, per mantenere un minimo di pulizia nasale, deve essere aiutato dal genitore. Tra i metodi proposti il migliore è sicuramente rappresentato dall’utilizzo del Rinowash (vedi a tal proposito il post “Rinowash – Il migliore amico delle mamme“).  Tuttavia, in un bambino molto piccolo, anche una procedura del tutto indolore come l’utilizzo del Rinowash, potrebbe rappresentare una vera impresa. Per questo motivo mi sono permesso di suggerire metodiche alternative un po’ meno efficaci ma valide nel post “E se il bambino non vuole fare il Rinowash?“.

Un altro consiglio è quello di non fare frequentare piscine ed ambienti umidi al bambino, soprattutto se particolarmente predisposto allo sviluppo di otiti. L’attività in piscina, pur rappresentando uno sport completo ed entusiasmante sotto molti aspetti (non ultimo per la capacità di stancare la piccola furia…), non è assolutamente indicato in caso di otiti recidivanti. Il motivo è da ricercare nella presenza del cloro per trattare le acque. Il cloro induce edema ed irritazione dei tessuti nasali, rendendo ancora più difficile la pulizia del naso.

Altro consiglio utile, soprattutto nel periodo invernale, monitorare l’umidità e la temperatura presente nella stanza da letto del bambino e cercare di mantenere le condizioni intorno ai 22 gradi con 40-60% di umidità.

Esistono terapie farmacologiche preventive?

Negli ultimi anni si stanno mettendo a punto farmaci rivolti alla prevenzione delle otiti ricorrenti nel bambino.

Da una parte, si cerca di ridurre il numero degli episodi infettivi andando ad aumentare le difese immunitarie generiche, attraverso farmaci specifici, dall’altra si prova a ridurre le infezioni locali, agendo direttamente a livello di naso e orecchio.

Anche se i primi risultati sull’utilizzo di questi farmaci sono incoraggianti, ancora non esistono dati univoci in questo senso. Particolarmente promettente sembra l’utilizzo di “probiotici” nasali (Tipo Rinogermina) in grado di andare a ridurre la popolazione di batteri più aggressivi presente nel naso del bambino.

Bambini, russamento e apnee: qual è la cura migliore?

Il bambino russa la notte, forse si blocca il respiro. L’ansia dei genitori sale. Tuttavia la diagnosi e la cura sono rapide ed efficaci nella stragrande maggioranza dei piccoli pazienti. Negli ultimi anni stanno emergendo maggiori evidenze sulla efficacia e sicurezza delle tecniche mini-invasive per rimuovere le tonsille e le adenoidi.

 

Il russamento e la respirazione orale notturna, talvolta anche diurna,  sono segni tipici dell’ipertrofia adenoidea isolata. Ciononostante in una percentuale variabile dall’1% al 3% della popolazione pediatrica può soffrire anche di forme di apnee ostruttive in sonno. Quadro clinico a volte anche eclatante tale da far spaventare e rendere i genitori del piccolo paziente molto preoccupati. Tuttavia bisogna innanzitutto rassicurare che, salvo concomitanze di patologie genetiche, le apnee non mettono a rischio la vita del bambino ma determinano purtroppo numerosi effetti: dalla irritabilità allo scarso accrescimento, dalla riduzione di capacità di attenzione e apprendimento all’ogivalizzazione del palato duro.  L’età di insorgenza può essere anche precoce intorno ai 2 anni. La diagnosi non è difficile. La valutazione specialistica otorino è essenziale sia per escludere altre problematiche sia per rassicurare i genitori e indirizzare alla indagine strumentale migliore.

Nei bambini piccoli dalla nascita ai 2-4 anni è possibile  eseguire un esame molto semplice  tramite la registrazione di una o più notti della ossigenazione del sangue (pulsiossimetria) . Questo esame permette di ottenere una attendibilità del 97%. Tuttavia qualora l’esame fosse negativo, purtroppo non è possibile escludere totalmente che il bambino non abbia apnee. Pertanto è necessario affidarsi allo specialista per dirimere ogni dubbio e caso mai se il bambino è collaborativo eseguire come in bambini più grandi un monitoraggio cardio-polmonare notturno (polisonnogramma di tipo III).

Ma una volta diagnosticate le apnee, come si cura? L’ipertrofia adeno-tonsillare(tonsille e adenoidi grosse) è la causa del russamento e delle apnee nella stragrande maggioranza dei bambini affetti. L’intervento efficace è l’adenotonsillectomia(asportazione di adenoidi e tonsille). La tecnica tradizionale, tuttavia, è aggravata da varie complicanze più o meno gravi. Tra le più frequenti: il sanguinamento (di solito dopo 5-10 giorni dall’intervento), il dolore e la scarsa alimentazione con rischio di disidratazione.

Nel corso del tempo, molti chirurghi hanno provato ad utilizzare diverse tecniche per abbattere al minimo tali complicanze. Recentemente, la tecnica di adenotonsillectomia intracapsulare con l’uso di microdebrider sembra ottenere eccellenti risultati di efficacia e di sicurezza.

Intervento di adentonsillectomia intracapsulare con microdebrider

Un recente studio* ha analizzato i dati della letteratura scientifica dimostrando che tale tecnica permette di ottenere un alto tasso di successo per la cura delle apnee e del russamento con una contestuale riduzione del rischio di sanguinamento e di disidratazione, del dolore post-operatorio e una significativo anticipato  recupero alla normalità rispetto all’intervento tradizionale.

 

Bibliografia

1. Lee HS, Yoon HY, Jin HJ, Hwang SH. The safety and efficacy of powered intracapsular tonsillectomy in children: A meta-analysis. Laryngoscope. 2017 Oct 25. doi: 10.1002/lary.26886. [Epub ahead of print]