I criteri ci sono. Scopriamoli insieme

“Una volta le tonsille le toglievano a tutti”

Quante volte ho sentito pronunciare questa frase! Purtroppo devo dire che esse corrisponde a realtà. Nel finale del secolo scorso gli otorinolaringoiatri si sono guadagnati la fama di “togli-tonsille”. Eppure il mestiere dell’otorinolaringoiatra è molto più interessante e complesso rispetto alla semplice esecuzione di tonsillectomie. 

Non andiamo adesso ad analizzare i motivi che portarono ad una scelta così drastica negli anni passati. Proviamo, invece, a capire quando le tonsille devono essere rimosse.

Quando togliere le tonsille

Per stabilire in modo oggettivo l’opportunità di rimuovere le tonsille, possiamo basarci sulle linee guida americane. In generale, come in altri casi, l’intervento è indicato qualora i rischi di mantenere le tonsille superino quelli di toglierle. Mi spiego meglio. Per rimuovere le tonsille devono essere presenti degli elementi in grado di determinare un importante peggioramento della qualità di vita del soggetto. A tal proposito ritengo utile ricordare che è praticamente impossibile distinguere, mediante la sola visita clinica, una tonsillite virale da una tonsillite batterica. A tal proposito, consiglio di leggere il post “Come togliere le placche alla gola“.

Tra gli elementi che consigliano l’asportazione troviamo la presenza di tonsilliti recidivanti. In particolare sono necessari sette o più episodi documentati di tonsillite nell’anno precedente, cinque o più episodi di tonsillite in ciascuno dei due anni precedenti, tre o più episodi di tonsillite in ciascuno degli ultimi tre anni.  L’indicazione non distingue tra tonsilliti virali e batteriche. Il motivo di questa indicazione appare ovvio: da una situazione di infezione continua il paziente uscirà fortemente debilitato, con numerose conseguenze anche sulla vita sociale e lavorativa. Unica eccezione a questa indicazione è la presenza di una Periodic Fever Aphtas Pharyngitis and cervical Adenopathies, comunemente nota come PFAPA. In presenza di PFAPA, non esistono chiare evidenze che l’intervento possa dare beneficio.

Un altro elemento a favore della tonsillectomia è l’insorgenza di un ascesso peri-tonsillare. L’ascesso peri-tonsillare è una evenienza potenzialmente mortale e deve essere scongiurata. Ultimo elemento che consiglia fortemente la tonsillectomia è la presenza di una Sindrome delle Apnee Notturne.

Come togliere le placche alla gola

Quanta confusione a riguardo!

Ecco una immagine delle famose placche alla gola

Dopo una rapida ricerca su Google riguardo l’argomento “placche alla gola” scopro che esiste una notevole confusione su questo argomento. Ed anche una vera ossessione per la presenza di queste famigerate placche! Come se una tonsillite con le placche fosse per forza peggiore di una tonsillite senza placche.

Da una parte leggo che la presenza di placche è sintomo di tonsillite batterica, dall’altra che in caso di placche in gola è obbligatorio l’uso dell’antibiotico.  A volte la confusione regna sovrana perfino tra gli specialisti! Troppo spesso, infatti,  vengono consigliati trattamenti medici o chirurgici  in base all’impressione soggettiva del medico. Forse, soprattutto prima di proporre un intervento chirurgico, sarebbe preferibile fare riferimento a criteri oggettivi! Per anni le persone hanno considerato gli otorinolaringoiatri i medici che tolgono le tonsille! In effetti, in passato, le tonsille venivano tolte al primo mal di gola.  Adesso, al contrario, sembra che togliere le tonsille sia un crimine punibile con la morte! Come spesso accade, a mio giudizio, la verità cade nel mezzo.

Placche o non placche? Questo è il problema!

Reggetevi forte perché sto per fare una affermazione che vi lascerà senza parole: “Non mi interessa minimamente se ci sono le placche in gola o se non ci sono!“. Ai fini del trattamento di una tonsillite, l’aspetto delle tonsille non ha alcuna importanza! E’ impossibile, infatti, con la semplice osservazione delle tonsille del paziente, capire se si ha a che fare con una tonsillite di origine batterica o virale. Impossibile! Chi vi dice che è in grado di distinguerle è evidentemente dotato di poteri paranormali!  E’ vero che molte tonsilliti di origine batterica determinano la formazione di placche ma anche la mononucleosi,  di certo una patologia non batterica, può presentarsi con tonsille ricoperte da placche.

Come togliere le placche alla gola?

Batteri
Ognuno di noi ha circa 3 Kg di batteri all’interno del proprio corpo

A questo punto capirete bene che questa è una domanda da un milione di dollari. Molto dipende dalla storia clinica del paziente, dalla frequenza delle infezioni e dalla gravità dei sintomi. In generale, conta molto l’esperienza dello specialista. Se, infatti, l’aspetto delle tonsille non orienta verso il tipo di agente responsabile dell’ infezione (virale o batterico), spesso la storia clinica della malattia può essere di grande aiuto. In generale, tranne che in alcuni casi che non posso ora passare in rassegna (PFAPA, Mononucleosi), in caso di febbre elevata e sintomatologia dolorosa spiccata, non è sbagliato dare una terapia antibiotica e cortisonica. Anche qualora si trattasse di una forma virale, infatti, è molto probabile che si verifichi una sovra-infezione batterica.

Negli ultimi anni si sta facendo inoltre strada un tipo di trattamento molto interessante basato sulla somministrazione di batteri a livello locale. Nel nostro organismo, infatti, vivono circa 3 kg di batteri, diffusi soprattutto nel cavo orale e nell’albero digestivo. Questi batteri, denominati flora batterica associata, non sono dannosi per la nostra salute ed hanno un effetto protettivo poiché non permettono a “batteri più cattivi” di colonizzare il nostro organismo. Purtroppo, a seguito di trattamenti antibiotici ripetuti, questi “batteri buoni” possono morire insieme ai “batteri cattivi”, esponendoci a future infezioni. Lo scopo delle nuove terapie probiotiche, come ad esempio quella con Orogermina, è reintegrare questo substrato batterico protettivo. Si tratta di terapie di lunga durata ma assolutamente non gravate da effetti collaterali poiché basate sulla somministrazione di  organismi presenti in natura ed assolutamente sicuri.  Scopro con piacere che anche questo farmaco può essere comodamente acquistato su Amazon.

Quando pensare all’intervento chirurgico?

Tonsillectomia
Quando togliere le tonsille?

I criteri per togliere le tonsille sono numerosi e non mi soffermo adesso su questo argomento. Di certo, tuttavia, la presenza di placche tonsillari non è tra questi! In generale, uno dei criteri principali è rappresentato dal numero degli episodi di tonsillite. Quando il numero delle infezioni è molto elevato, occorre iniziare a pensare all’intervento di tonsillectomia. Lasciare in sede tonsille che si infettano continuamente espone al rischio di ascessi peritonsillari,  una evenienza potenzialmente mortale! Inoltre, la continua somministrazione di antibiotici, potrebbe portare ad una loro progressiva perdita di efficacia. In definitiva, le tonsille vanno tolte quando vanno tolte!!

Bambini, russamento e apnee: qual è la cura migliore?

Il bambino russa la notte, forse si blocca il respiro. L’ansia dei genitori sale. Tuttavia la diagnosi e la cura sono rapide ed efficaci nella stragrande maggioranza dei piccoli pazienti. Negli ultimi anni stanno emergendo maggiori evidenze sulla efficacia e sicurezza delle tecniche mini-invasive per rimuovere le tonsille e le adenoidi.

 

Il russamento e la respirazione orale notturna, talvolta anche diurna,  sono segni tipici dell’ipertrofia adenoidea isolata. Ciononostante in una percentuale variabile dall’1% al 3% della popolazione pediatrica può soffrire anche di forme di apnee ostruttive in sonno. Quadro clinico a volte anche eclatante tale da far spaventare e rendere i genitori del piccolo paziente molto preoccupati. Tuttavia bisogna innanzitutto rassicurare che, salvo concomitanze di patologie genetiche, le apnee non mettono a rischio la vita del bambino ma determinano purtroppo numerosi effetti: dalla irritabilità allo scarso accrescimento, dalla riduzione di capacità di attenzione e apprendimento all’ogivalizzazione del palato duro.  L’età di insorgenza può essere anche precoce intorno ai 2 anni. La diagnosi non è difficile. La valutazione specialistica otorino è essenziale sia per escludere altre problematiche sia per rassicurare i genitori e indirizzare alla indagine strumentale migliore.

Nei bambini piccoli dalla nascita ai 2-4 anni è possibile  eseguire un esame molto semplice  tramite la registrazione di una o più notti della ossigenazione del sangue (pulsiossimetria) . Questo esame permette di ottenere una attendibilità del 97%. Tuttavia qualora l’esame fosse negativo, purtroppo non è possibile escludere totalmente che il bambino non abbia apnee. Pertanto è necessario affidarsi allo specialista per dirimere ogni dubbio e caso mai se il bambino è collaborativo eseguire come in bambini più grandi un monitoraggio cardio-polmonare notturno (polisonnogramma di tipo III).

Ma una volta diagnosticate le apnee, come si cura? L’ipertrofia adeno-tonsillare(tonsille e adenoidi grosse) è la causa del russamento e delle apnee nella stragrande maggioranza dei bambini affetti. L’intervento efficace è l’adenotonsillectomia(asportazione di adenoidi e tonsille). La tecnica tradizionale, tuttavia, è aggravata da varie complicanze più o meno gravi. Tra le più frequenti: il sanguinamento (di solito dopo 5-10 giorni dall’intervento), il dolore e la scarsa alimentazione con rischio di disidratazione.

Nel corso del tempo, molti chirurghi hanno provato ad utilizzare diverse tecniche per abbattere al minimo tali complicanze. Recentemente, la tecnica di adenotonsillectomia intracapsulare con l’uso di microdebrider sembra ottenere eccellenti risultati di efficacia e di sicurezza.

Intervento di adentonsillectomia intracapsulare con microdebrider

Un recente studio* ha analizzato i dati della letteratura scientifica dimostrando che tale tecnica permette di ottenere un alto tasso di successo per la cura delle apnee e del russamento con una contestuale riduzione del rischio di sanguinamento e di disidratazione, del dolore post-operatorio e una significativo anticipato  recupero alla normalità rispetto all’intervento tradizionale.

 

Bibliografia

1. Lee HS, Yoon HY, Jin HJ, Hwang SH. The safety and efficacy of powered intracapsular tonsillectomy in children: A meta-analysis. Laryngoscope. 2017 Oct 25. doi: 10.1002/lary.26886. [Epub ahead of print]