Terapia chirurgica per Sindrome Apnee Notturne

Le diverse possibilità per risolvere il problema

L’approccio chirurgico è una delle possibili modalità terapeutiche con le quali affrontare la Sindrome delle Apnee Notturne (OSAS). Ad oggi la prima scelta per la terapia delle OSAS di grado medio/grave resta la terapia con ventilatore che eroga pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP). Tale ventilatore, da usare esclusivamente durante il sonno, mantiene aperte le vie aeree che si chiuderebbero durante una apnea notturna sfruttando un meccanismo simile a quello di un compressore. Tuttavia, l’opzione chirurgica deve essere seriamente presa in considerazione soprattutto in caso di pazienti giovani o di pazienti che non tollerano il trattamento con CPAP. È importante ricordare che, infatti, che circa 1/3 dei pazienti non riesce ad utilizzare il dispositivo CPAP per scarsa tolleranza. Oltre a questo, anche in caso di successo della terapia CPAP, consigliare ad una persona di giovane età di portare a vita una mascherina sul viso è sempre difficile. Altra considerazione da tenere presente è che – purtroppo – un numero non trascurabile di pazienti che inizia con impegno la terapia CPAP smette di utilizzarla dopo alcuni mesi o anni, ritornando al punto di partenza.

Sindrome apnee notturne
La terapia chirurgica può essere una valida soluzione per risolvere un problema di apnee notturne.

Una ulteriore alternativa terapeutica è rappresentata dal confezionamento di un dispositivo odontoiatrico anti-roncopatia, il cosiddetto dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD). A questo proposito si consiglia di leggere il Post “Una protesi in bocca per smettere di russare“. Questa alternativa può essere percorsa (con ottimi risultati) in casi ben selezionati e – a mio giudizio – appare particolarmente indicata in pazienti di media/avanzata età, con particolari caratteristiche anatomiche e senza patologie odontoiatriche di rilievo (bruxismo, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, piorrea, ecc). Anche la terapia con MAD in un paziente giovane, tuttavia, a meno che non sia l’unica via percorribile, lascia – a mio giudizio – qualche dubbio. Infatti, in primo luogo non sono ancora noti gli effetti che potrebbe avere il MAD sull’assetto dentario se portato per decenni. In secondo luogo, anche in questo caso, risulta difficile consigliare a un soggetto giovane di utilizzare un dispositivo odontoiatrico notturno per tutta la vita.




Ma che tipo di intervento si propone ad un paziente affetto da OSAS?

La terapia chirurgica della Sindrome delle Apnee Notturne parte, a meno di casi particolari, da una procedura chiamata fibroscopiache esegue l’otorinolaringoiatra in ambulatorio (procedura semplice, veloce, che non richiede alcun tipo di anestesia per essere eseguita). In molti casi è indicata anche un ulteriore esame: la Sleep Endoscopy. La Sleep Endoscopy (tradotta in italiano come fibroscopia durante il sonno) è un procedimento diagnostico eseguito in anestesia generale che permette al chirurgo di conoscere in modo preciso la sede dell’ostruzione che provoca i blocchi respiratori tipici dell’OSAS.  Si tratta in pratica di una fibroscopia eseguita durante una simulazione del sonno, che viene indotta da un farmaco somministrato da un medico anestesista. Perché è così importante ripetere una fibroscopia da addormentati se già è stata fatta da svegli? Perché in una percentuale non trascurabile di casi, la sede ostruttiva che si rileva conducendo l’esame da svegli è diversa rispetto a quella che si rileva conducendo l’esame da addormentati. In particolare, può capitare che da addormentati si rilevi una sede ostruttiva in più rispetto a quella che ci saremmo aspettati. Possiamo quindi affermare che la Sleep Endoscopy è una procedura che permette al chirurgo di “essere più sicuro dell’intervento intervento eseguire”. Nei soggetti con ostruzione nasale, solitamente si sfrutta questa prima anestesia per correggere una deviazione del setto nasale o una ipertrofia dei turbinati inferiori. È dimostrato, infatti, che l’ostruzione nasale (associata o meno ad apnee notturne) è in grado di determinare una brusca diminuzione della qualità del sonno. In questo modo, con una sola anestesia, si esegue una procedura diagnostica fondamentale e si esegue una procedura terapeutica per migliorare la respirazione nasale e quindi la qualità del sonno. È importante, tuttavia, che il paziente abbia ben chiaro che con questa prima procedura in anestesia generale non si risolve il problema apnee notturne. La sindrome potrebbe parzialmente migliorare grazie alla disostruzione nasale ma nella maggior parte dei casi non migliorerà in modo significativo. Tuttavia, il paziente si sveglierà con un naso disostruito (con tutti i vantaggi anche nella “vita diurna”) e con un programma terapeutico basato su reperti attendibili. Il chirurgo, forte di quanto evidenziato durante la Sleep Endoscopy, potrà prospettare diverse alternative terapeutiche e potrà offrire al paziente delle percentuali di guarigione in base alla tipologia del successivo trattamento.




La seconda parte del trattamento potrà essere un nuovo (ed ultimo) intervento chirurgico oppure, qualora non fosse indicato o il paziente non volesse eseguirlo, una soluzione alternativa. Per questo primo intervento è di solito prevista una sola notte di ricovero, dopo 3 giorni è possibile tornare ad eseguire un lavoro di ufficio e dopo circa 15 giorni la normale attività fisica. Il dolore post-operatorio è solitamente contenuto e facilmente controllabile con antidolorifici. Va anche sottolineato che le medicazioni fastidiose con garze o tamponi nasali non vengono più utilizzate. Solitamente si mantengono per 7-10 giorni delle lamelle di silicone intranasali che permettono una corretta guarigione mantenendo la respirazione sin dall’immediato post-operatorio. La loro rimozione non comporta alcun fastidio per il paziente.

E per quanto riguarda il secondo intervento chirurgico da eseguire?

Nella maggior parte dei casi la sede dell’ostruzione che determina le apnee notturne è il palato. Per questo motivo l’intervento che viene proposto successivamente è – nella maggior parte dei casi – una palatoplastica (faringoplatica). La faringoplastica ha un nome che mette timore al paziente. Tuttavia, si tratta di una procedura ormai standardizzata e forse meno cruenta di quanto ci si possa immaginare. Ecco di cosa si tratta. Nei soggetti che non hanno precedentemente rimosso le tonsille, dovrà essere eseguita, contestualmente alla faringoplastica, una tonsillectomia. La faringoplastica viene eseguita posizionando particolari fili di trazione a livello del palato senza necessità di asportare tessuto del palato. L’intervento prevede due notti di ricovero. Il paziente avrà un forte mal di gola nei primi giorni successivi all’intervento per cui verranno utilizzati farmaci endovena durante il ricovero per minimizzare il fastidio. Avrà necessità di alimentarsi con vitto morbido e semi-freddo. Saranno necessari degli antidolorifici anche a domcilio. La sintomatologia si attenuerà fino a scomparire in circa 7-10 giorni. Nel caso l’ostruzione non fosse a livello del palato? Questa evenienza è abbastanza rara ma possibile. In una percentuale del 30%, la sede dell’ostruzione potrebbe essere più bassa, ovvero a livello della base della lingua. In questi casi è sempre possibile una soluzione chirurgica ma l’intervento risulta certamente più invasivo. Qualora la Sleep Endoscopy evidenziasse una ostruzione di questo tipo, prima di procedere all’intervento occorre discutere attentamente pro/contro ed alternative con il paziente.

L’intervento più frequentemente eseguito (faringoplastica) risolve il problema nel 100% dei casi?

Occorre sempre diffidare di chi ci prospetta soluzioni miracolose senza possibilità di insuccesso. Purtroppo, in medicina la certezza di successo non esiste. Tuttavia, dopo una attenta selezione dei casi mediante uno studio del sonno (Polisonnografia) e Sleep Endoscopy, le percentuali di successo sono superiori al 70%. Nel restante 30% dei casi la Sindrome Apnoica migliora ma in modo meno significativo di quanto avremmo desiderato. Occorre considerare che, anche negli sfortunati casi di successo parziale, l’intervento sarà stato comunque utile perché renderà più facile percorrere terapie alternative successive.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

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