Chi è il Prof Mark McGurk
Per questa edizione presentiamo ai lettori il prof. Mark McGurk del dipartimento di Oncologia Testa-Collo dell’University College Hospital di Londra e professore onorario all’università di Osaka in Giappone. Chirurgo maxillo-facciale con particolare esperienza nella diagnosi e trattamento delle patologie delle ghiandole salivari e dei turmori testa-collo.
Fortunatamente, ho avuto la possibilità di lavorare con lui 6 mesi a Londra presso il Guy’s Hospital e da lui ho appreso l’interesse nello sviluppo di tecniche mini-invasive per la chirurgia testa-collo che consentono di ottenere gli stessi risultati sia clinici sia funzionali con il minor impatto sulla persona.
Inoltre il prof. McGurk è autore di numerose pubblicazioni sulle maggiori riviste scientifiche ed editore di 5 libri sulla diagnosi e il trattamento delle patologie della testa e del collo.
L’intervista
Buongiorno prof., uno dei suoi principali interessi sono le malattie delle ghiandole salivari. In particolare qual è il miglior trattamento attuale per i calcoli delle ghiandole salivari?
Quando cominciai a lavorare al Guy’s Hospital, una tecnica emergente era la litrotrissia. Erano gli albori del trattamento mini-invasivo della patologia delle ghiandole salivari. Fui fortunato poichè l’università riuscì a comprarne uno dei primi litrotrissori della STORZ e così cominciai a usarlo. Dopodichè concentrai la mia attenzione sullo sviluppo di approcci mini-invasivi insieme ad altri 4 gruppi internazionali: quello del prof. Iro di Erlagen (Germania), prof. Capaccio (Milano, Italia), prof. Katz (Parigi, Francia) e prof Nahliele (Israele). Con il tempo abbiamo cambiato il nostro modo di trattare i calcoli delle ghiandole salivari dalla completa rimozione fino alla preservazione delle ghiandole. Calcoli di piccole dimensioni al di sotto di 5mm possono essere rimossi per via endoscopica. Calcoli di 5-7mm erano una volta trattati con la litotrissia mittente tutti i calcoli superiori a 5 mm possono essere trattati con approccio transitare guidato dall’ endoscopia. I risultati sono molto incoraggianti; più del 90% dei calcoli oggigiorno vengono estratti con successo con queste tecniche e meno del 3% delle ghiandole vengono rimosse. Questi dati confermano che la rimozione di una ghiandola salivare per calcoli è molte volte non necessaria. Inoltre queste procedure possono essere applicate anche ai casi in cui i dotti ghiandolari si restringono(circa il 20% dei casi di ostruzione delle ghiandole salivari) è per i tumori benigni.
Il trattamento dei tumori della parotide presenta ancora delle sfide. Quali sono i progressi raggiunti nella cura di queste neoplasie?
Un altro colpo di fortuna nella mia vita professionale fu la possibilità di frequentare l’ospedale Christie di Manchester. Lì lavoravano due chirurghi, Nicholson e Gleave, che hanno sviluppato un nuovo approccio chirurgico per i tumori benigni della ghiandola parotide. La loro tecnica è stata nominata dissezione extra-capsulare. Ho lavorato insieme a Nevil Gleave e insieme abbiamo analizzato i dati del Christie. I risultati furono sorprendenti con una percentuale statisticamente migliore di successo al pari di un più basso tasso di danni al nervo facciale rispetto agli approcci chirurgici classici e senza ulteriori rischi aumentati di recidiva. Ritornando a Londra ho cominciato a praticare la dissezione extracapsulare e ho cercato di renderla popolare. Questa tecnica è stata gradualmente accettata nella comunità scientifica e uno dei più grandi esponenti è il professor Iro di Erlagen(Germania). Numerose meta-analisi hanno corroborato il valore di questa tecnica rispetto all’approccio tradizionale. Per uno strano motivo la tecnica è stata ribattezzata con il termine di procedura secondo McGurk, ma io credo che non sia giusto in quanto non l’ho inventata ma ho solo cercato di insegnarla a molti chirurghi. Una spiegazione che do a quanto avvenuto nella mia carriera è che l’introduzione della chirurgia mini-invasiva nelle ghiandole salivari ha determinato un effetto sul mio animo tale da spronarmi a ricercare altre strade per ridurre l’impatto della chirurgia nelle altre patologie del distretto testa e collo.
Parlando della oncologia testa-collo in generale, quali sono i trattamenti innovativi oggigiorno disponibili?
L’innovazione in questo campo è costante. Forse la più stimolante è lo sviluppo di un nuovo gruppo di farmaci che stimolano il sistema immunitario contro le cellule tumorali. Esistono alcuni studi con risultati incredibili rispetto a qualche anno fa dato che il carcinoma squamocellulare (l’istotipo più frequente nel distretto testa collo) presenta talvolta delle resistenze ai comuni chemioterapici. Il problema è che non siamo ancora in grado di prevedere come essi in realtà funzionino. Siamo sull’orlo di una svolta solo se riusciremo a svelare i meccanismi coinvolti. Credo che le terapie mirate sotto forma di piccole molecole che aggrediscano solo le cellule tumorali siano imminenti. Ho lavorato insieme ad altri allo sviluppo di particelle fluorescenti che illuminano il cancro. Ciò dovrebbe aiutare a migliorare la definizione dei margini di resezione e aiutare l’introduzione di procedure mini-invasive. Credo che i nuovi robot multiportali saranno presto in uso. Questi saranno completamente diversi dal daVinci. Saranno personalizzati per le aree anatomiche del corpo, quindi la testa e il collo ne avranno uno che usa il naso e la bocca come portali di entrata, ovvero una macchina a 5 dita. Le ottiche moderne rendono il campo chirurgico così chiaro e consentono procedure molto delicate in spazi ristretti. È un momento molto eccitante per essere un chirurgo.
Tradizionalmente, la chirurgia della testa-collo è abbastanza distruttiva con l’accompagnamento talvolta di una compromissione funzionale. L’introduzione della ricostruzione microvascolare non ha eliminato questo problema. Ma ci sono strategie per ridurre al minimo la resezione radicale di alcuni tumori?
Alcuni di questi sono i tumori odontogeni. Sono molto rari, infatti l’ameloblastoma (la lesione più comune) ha un’incidenza di 1 caso per milione di abitanti. Nessuno ha una vasta esperienza per pensare a nuovi metodi di trattamento per queste lesioni. La questione è ancora confusa da una prospettiva anatomo-patologica che non è in grado di chiarire la entità di aggressività di tale tumore. Stirlinger, un chirurgo olandese, ha pubblicato i dati sul trattamento chirurgico di escissione dell’ameloblastoma con conseguente applicazione della soluzione di Carnoy in cavità con buoni risultati. Questi tumori crescono silenti nelle mascelle e non si estendono ai i tessuti molli, quindi rimangono nell’osso. Ma siccome non danno sintomi, crescono in proporzioni piuttosto grandi prima di essere scoperti. Gli anatomo-patologi hanno introdotto (erroneamente) una regola che queste lesioni devono essere rimosse con almeno 1 cm di osso sano. Nella maggior parte dei casi ciò significa una resezione della mandibola. Il problema aggiuntivo è che questa malattia è comune nei giovani adulti. La mia preoccupazione è che un giovane ragazzo o una ragazza con una faccia sfigurata possa perdere opportunità di vita che sarebbero normalmente aperte a loro sia socialmente che sul posto di lavoro. Quindi, con il lavoro di Sterlinger come supporto, ho iniziato ad applicare la chirurgia mini-invasiva ai tumori odontogeni. Così ora abbiamo una casistica di ameloblastomi trattati in un decennio con l’enucleazione e applicazione della soluzione di Carnoy con solo il 10% di recidive. Inoltre anche quando c’è una recidiva in forma di una piccola cisti nell’osso e la procedura di enucleazione con applicazione la soluzione di Carnoy può essere ripetuta. La tecnica funziona anche per i mixomi odontogeni e altre condizioni rare come il fibroma ossificante. Il punto importante è che queste lesioni tendono a verificarsi nei giovani adulti. La tecnica chirurgica tradizionale porta una ragazza di 18 anni a subire una asportazione parziale della mandibola con conseguente ricostruzione e cicatrici per tutta la vita. Tutto non strettamente necessario.
Nei casi di tumore maligno della bocca, la biopsia del linfonodo sentinella sembra essere una procedura interessante invece di eseguire direttamente uno svuotamento linfonodale del collo. Quale è la sua opinione?
Una altra mia battaglia nella terapia minimamente invasiva è stata la biopsia del linfonodo sentinella nei tumori testa-collo. Ho lavorato con dovizia a questo argomento per circa 15 anni. Abbiamo ottenuto la possibilità di sviluppare uno studio europeo multicentrico tra il 1995 e il 2010 noto come European Sentinel Node Trial. Come ogni cosa in medicina, diverse equipe in diversi stati stavano lavorando sull’argomento e non posso affermare, anche questa volta, che questo è tutto lavoro mio. Tuttavia siamo riusciti a dimostrare che per i pazienti con tumori precoci della bocca che non presentano metastasi linfonodali evidenti, la biopsia del linfonodo sentinella permette di evitare lo svuotamento del collo in circa il 75% di questo gruppo di pazienti. L’ulteriore vantaggio di questa tecnica è la possibilità di esaminare i linfonodi escissi in modo molto dettagliato con l’individuazione precoce di eventuali di micro-metastasi e la diffusione extra-capsulare. In tal modo è possibile applicare la terapia adiuvante in uno stadio molto più precoce dello sviluppo del tumore. Inoltre questa tecnica ci fornisce informazioni sul tumore in un punto precoce dello sviluppo. Sono sicuro che mostrerà anche un vantaggio di sopravvivenza rispetto allo svuotamento linfonodale del collo. Non sono molti i chirurghi consapevoli che il tasso di insuccesso dopo uno svuotamento del collo elettivo è di circa il 10-12%. Quindi lo svuotamento elettivo del collo non è infallibile. La biopsia del linfonodo sentinella è stata adottata ufficialmente nel servizio sanitario nazionale del Regno Unito e stiamo conducendo un programma di formazione nazionale. L’obiettivo è di introdurre questa tecnica in modo uniforme in tutto il paese con bassi tassi di falsi negativi. E’ riconosciuto che questa tecnica è operatore dipendente e che i tassi falsi negativi devono essere mantenuti al di sotto del 15% e idealmente al 5% circa. Per raggiungere questo obiettivo abbiamo introdotto traccianti doppi radioattivi e fluorescenti. Ciò sembra funzionare molto bene. La biopsia del linfonodo sentinella ha una vasta applicazione nella gestione del tumore della testa e del collo e, in particolare, quando le tecniche per una diagnosi intraoperatoria rapida sono facilmente disponibili.
Qual è la sua prospettiva futura della chirurgia dei tumori della testa e del collo?
Spero che i confini chirurgici svaniscano. Spero che l’equipe chirurgica del futuro sia composta da persone con interessi diversi. Non dovrebbe esserci un chirurgo otorinolaringoiatra o chirurgo maxillo-facciale o plastico che lottano per il proprio territorio. La mia idea è che venga chiesto alle persone di sviluppare aree di competenza all’interno di una squadra. Quindi tutti i casi in quell’area saranno indirizzati a uno o due individui. Per non perdere una base di competenze, i chirurghi in altre aree specialistiche potrebbero seguire il loro paziente e prendere parte all’operazione con il vantaggio di lavorare con un altro chirurgo che esegue l’intervento regolarmente. Ciò significa che possono verificarsi nuovi sviluppi e possono quindi essere diffusi a tutti i membri del team. In un grande progetto nel mondo occidentale credo che la subspecializzazione sarà la chiave dello sviluppo del prossimo futuro. Sfortunatamente il rovescio della medaglia è che la pratica specialistica è una pratica restrittiva e l’abilità chirurgica si acquisisce dopo un tempo adeguato. La risposta per me è operare in maniera collaborativa con un set di 2 o 3 aree specialistiche per ogni chirurgo.
Oltre al suo lavoro ordinario, lei è molto attivo anche nel campo del volontariato. Può raccontare qualcosa in merito?
In effetti ho ricevuto e ricevo continuamente molta gratificazione nell’organizzazione di una Fondazione Tumori Testa-Collo (http://hncf.org.uk/) che promuove le tecniche mini-invasive.
In più partecipo attivamente ogni anno per Project Harar (https://www.projectharar.org/) a periodi di attività chirurgica per i pazienti con gravi lesioni e deformazioni facciali in Etiopia. E’ molto stimolante e gratificante allo stesso tempo.
Grazie prof.
è stato come sempre un piacere