La pulsossimetria notturna è un esame molto utile per la diagnosi dei disturbi respiratori notturni del bambino. Presso il nostro Istituto è possibile eseguire questo accertamento per bambini di età superiore a 3 anni. Nel video che segue il Dr. Gianni Gitti, mostra come eseguire correttamente l’esame al proprio domicilio.

Gianni Gitti

Medico Chirurgo

Specialista in Otorinolaringoiatria, Medicina del Sonno e Medicina Estetica.

Responsabile del servizio di Otorinolaringoiatria del CRO di Firenze.

Autore di “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti”

Autorie di “Reflusso gastroesofageo e reflusso extra-esofageo: domande frequenti“

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La scelta di una buona maschera è un passo decisivo per la buona riuscita di una terapia CPAP. Come dico sempre ai miei pazienti, in questi casi, non si può certamente risparmiare sulla qualità della maschera. Un ottimo dispositivo CPAP collegato ad una maschera di scarsa qualità rischia di rendere impossibile l’esecuzione della terapia.

Maschera nasale, oro-nasale o altro?

Esistono diversi tipi di maschera per CPAP. Le due categorie più diffuse sono la maschera nasale (che utilizza appunto solo il naso come punto di accesso per l’aria erogata dal dispositivo CPAP) e la maschera oro-nasale (nella quale l’aria viene immessa attraverso naso e bocca). Esiste poi una terza categorie di maschere che potremmo raggruppare sotto il nome pillow: queste maschere sono un sotto-tipo delle maschere nasali, risultano meno ingombranti ma – solitamente – sono utilizzabili solo per una limitata fascia di pazienti.

Purtroppo, senza l’esecuzione di una visita otorinolaringoiatrica con fibroscopia, non è possibile stabilire la tipologia di maschera migliore per il paziente. In generale, a meno che non vi sia una forte difficoltà respiratoria nasale, è preferibile utilizzare una maschera nasale poiché questa tipologia di maschera lavora con pressioni di esercizio minori rispetto alla maschera facciale. In caso di gravi deviazioni del setto nasale o di patologie ostruttive nasali come rino-sinusite cronica o poliposi nasale, l’utilizzo della maschera nasale risulta molto difficoltoso e si preferisce quindi la maschera oro-nasale.

Allergico al silicone?

Le maschere da CPAP sono normalmente realizzate in silicone. Si tratta di un materiale ipoallergenico ideale per questa tipologia di dispositivo. Tuttavia, oltre a soggetti allergici, esistono pazienti a cui il silicone provoca diffusi arrossamenti sulla sede di contatto tra maschera e pelle. Per questi pazienti sono disponibili maschere realizzate in Memory Foam come ad esempio i modelli AirTouch di Resmed.

Ti giri molto nel letto?

Se il tuo sonno è molto agitato per prima cosa sappi che questa agitazione è spesso frutto della sindrome apnoica di cui soffri. Molto probabilmente iniziando a respirare meglio, il sonno diventerà molto meno movimentato. In ogni caso, se questo non dovesse avvenire, esistono dei particolari tipi di maschera che permettono un maggiore movimento durante il sonno. Tra queste ad esempio posso citare i modelli AirFit N30 i ed AirFitF30 i. Entrambi questi modelli sono caratterizzati dal fatto di avere l’attacco del tubo sopra la testa, cosa che permette una maggiore libertà di movimento durante la notte. La versione N è di tipo nasale mentre la versione F è di tipo oro-nasale.

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Secondo recenti studi la terapia miofunzionale potrebbe essere utile nella cura dei pazienti affetti da Sindrome delle Apnee Notturne. Questo tipo di terapia sarebbe utile sia nei pazienti pediatrici sia nei soggetti adulti poiché sarebbe capace di ripristinare la corretta tonicità dei muscoli dilatatori delle alte vie respiratorie.

Sembra oramai chiaro che nei soggetti affetti da disturbi respiratori notturni i muscoli dilatatori delle alte vie respiratorie vadano incontro da un processo degenerativo dovuto ai ripetuti fenomeni di collasso e riapertura delle vie respiratorie. Al danno muscolare farebbe poi seguito un vero e proprio danno neurale con lo sviluppo di una neuropatia locale progressiva.

La terapia miofunzionale, eseguita con il supporto di una logopedista esperta, garantirebbe un aumento di forza, resistenza e potenza dei muscoli dilatatori ed in particolare dei muscoli del palato molle, dei muscoli della lingua, delle labbra e delle guance.

L’efficacia della terapia miofunzionale nella cura della apnee notturne è stata dimostrata in diversi studi eseguiti in modo canonico ma anche mediante approcci decisamente più originali. In particolare è stato dimostrato che suonare in modo continuativo il Didgeridoo determina un miglioramento della Sindrome delle Apnee Notturne. Il Didgeridoo è uno strumento tipico degli aborigeni australiani suonando il quale si esegue una sorta di terapia miofunzionale artigianale. Peccato che costi 1500 euro altrimenti sarebbe da acquistare….

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Numerosi studi hanno evidenziato che la Sindrome delle Apnee Notturne provoca importanti alterazioni anatomo-funzionali a livello cerebrale. Questi reperti sono spesso del tutto simili a quelli che si ritrovano in pazienti con decadimento cognitivo e malattia di Alzheimer. Per questo motivo – a mio giudizio – sarebbe sempre opportuno indagare la qualità del sonno in pazienti affetti da depressione maggiore. La depressione potrebbe, infatti, essere peggiorata dalla grave deprivazione di sonno profondo tipica dei pazienti affetti da Sindrome delle Apnee Notturne. Nella pratica clinica non è infrequente trovare pazienti a lungo trattati con psicofarmaci che – una volta curato il problema respiratorio notturno – riescono a ridurre, rimodulare o cessare la terapia assegnata dallo psichiatra.

Quali sono le cause?

Ad oggi non è ancora perfettamente chiaro quale sia il meccanismo responsabile del decadimento cognitivo nei pazienti affetti da apnee notturne. Certamente la deprivazione di sonno è una causa importante. Nonostante i pazienti apnoici diano l’impressione di dormire come sassi, ricordiamo che si tratta sempre di un sonno non ristoratore. I continui passaggi tra gli stadi di sonno determinati dalla apnee notturne rendono il sonno del paziente apnoico del tutto inefficace. Pensiamo a come ci sentiamo confusi se per caso dormiamo per 20 ore consecutive. E’ facile quindi immaginare quale sia l’effetto di una deprivazione pluriennale.

Un altro meccanismo che sicuramente entra in gioco è quello della riduzione di ossigenazione del tessuto cerebrale. Il danno ipossico tipico della carenza di ossigeno sarebbe in grado di creare alterazioni strutturali molto simili a quelle che si riscontrano in corso di Malattia di Alzheimer. Nel cervello di pazienti apnoici sono stati rinvenuti livelli di proteina Tau molto simili a quelli riscontrabili in pazienti affetti da demenza. Anche se non è ancora stato chiarito il ruolo di questa proteina è evidente che questo dato deve comunque far riflettere.

Come mettersi al riparo

Ovviamente eliminare le apnee notturne potrebbe essere un modo per rallentare e/o eliminare il decadimento cognitivo. Quello che si sta cercando di comprendere è quanto una corretta terapia della Sindrome delle Apnee notturne (sia essa un trattamento con dispositivo CPAP o una terapia chirurgica) possa incidere su questo aspetto.

Gianni Gitti

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Le diverse possibilità per risolvere il problema

La terapia chirurgica è una delle possibili modalità terapeutiche con le quali affrontare la Sindrome delle Apnee Notturne (OSAS). Ad oggi la prima scelta per la terapia delle OSAS di grado medio/grave resta la terapia con ventilatore che eroga pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP). Tale ventilatore, da usare esclusivamente durante il sonno, mantiene aperte le vie aeree che si chiuderebbero durante una apnea notturna sfruttando un meccanismo simile a quello di un compressore. Tuttavia, l’opzione chirurgica deve essere seriamente presa in considerazione soprattutto in caso di pazienti giovani o di pazienti che non tollerano il trattamento con CPAP. È importante ricordare che, infatti, che circa 1/3 dei pazienti non riesce ad utilizzare il dispositivo CPAP per scarsa tolleranza. Oltre a questo, anche in caso di successo della terapia CPAP, consigliare ad una persona di giovane età di portare a vita una mascherina sul viso è sempre difficile. Altra considerazione da tenere presente è che – purtroppo – un numero non trascurabile di pazienti che inizia con impegno la terapia CPAP smette di utilizzarla dopo alcuni mesi o anni, ritornando al punto di partenza.

Una ulteriore alternativa terapeutica è rappresentata dal confezionamento di un dispositivo odontoiatrico anti-roncopatia, il cosiddetto dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD). A questo proposito si consiglia di leggere il Post “Una protesi in bocca per smettere di russare“. Questa alternativa può essere percorsa (con ottimi risultati) in casi ben selezionati e – a mio giudizio – appare particolarmente indicata in pazienti di media/avanzata età, con particolari caratteristiche anatomiche e senza patologie odontoiatriche di rilievo (bruxismo, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, piorrea, ecc). Anche la terapia con MAD in un paziente giovane, tuttavia, a meno che non sia l’unica via percorribile, lascia – a mio giudizio – qualche dubbio. Infatti, in primo luogo non sono ancora noti gli effetti che potrebbe avere il MAD sull’assetto dentario se portato per decenni. In secondo luogo, anche in questo caso, risulta difficile consigliare a un soggetto giovane di utilizzare un dispositivo odontoiatrico notturno per tutta la vita.

Terapia chirurgica delle apnee notturne: che tipo di intervento?

La terapia chirurgica della Sindrome delle Apnee Notturne parte, a meno di casi particolari, da una procedura chiamata fibroscopiache esegue l’otorinolaringoiatra in ambulatorio (procedura semplice, veloce, che non richiede alcun tipo di anestesia per essere eseguita). In molti casi è indicata anche un ulteriore esame: la Sleep Endoscopy. La Sleep Endoscopy (tradotta in italiano come fibroscopia durante il sonno) è un procedimento diagnostico eseguito in anestesia generale che permette al chirurgo di conoscere in modo preciso la sede dell’ostruzione che provoca i blocchi respiratori tipici dell’OSAS.  Si tratta in pratica di una fibroscopia eseguita durante una simulazione del sonno, che viene indotta da un farmaco somministrato da un medico anestesista. Perché è così importante ripetere una fibroscopia da addormentati se già è stata fatta da svegli? Perché in una percentuale non trascurabile di casi, la sede ostruttiva che si rileva conducendo l’esame da svegli è diversa rispetto a quella che si rileva conducendo l’esame da addormentati. In particolare, può capitare che da addormentati si rilevi una sede ostruttiva in più rispetto a quella che ci saremmo aspettati. Possiamo quindi affermare che la Sleep Endoscopy è una procedura che permette al chirurgo di “essere più sicuro dell’intervento intervento eseguire”. Nei soggetti con ostruzione nasale, solitamente si sfrutta questa prima anestesia per correggere una deviazione del setto nasale o una ipertrofia dei turbinati inferiori. È dimostrato, infatti, che l’ostruzione nasale (associata o meno ad apnee notturne) è in grado di determinare una brusca diminuzione della qualità del sonno. In questo modo, con una sola anestesia, si esegue una procedura diagnostica fondamentale e si esegue una procedura terapeutica per migliorare la respirazione nasale e quindi la qualità del sonno. È importante, tuttavia, che il paziente abbia ben chiaro che con questa prima procedura in anestesia generale non si risolve il problema apnee notturne. La sindrome potrebbe parzialmente migliorare grazie alla disostruzione nasale ma nella maggior parte dei casi non migliorerà in modo significativo. Tuttavia, il paziente si sveglierà con un naso disostruito (con tutti i vantaggi anche nella “vita diurna”) e con un programma terapeutico basato su reperti attendibili. Il chirurgo, forte di quanto evidenziato durante la Sleep Endoscopy, potrà prospettare diverse alternative terapeutiche e potrà offrire al paziente delle percentuali di guarigione in base alla tipologia del successivo trattamento.

La seconda parte del trattamento potrà essere un nuovo (ed ultimo) intervento chirurgico oppure, qualora non fosse indicato o il paziente non volesse eseguirlo, una soluzione alternativa. Per questo primo intervento è di solito prevista una sola notte di ricovero, dopo 3 giorni è possibile tornare ad eseguire un lavoro di ufficio e dopo circa 15 giorni la normale attività fisica. Il dolore post-operatorio è solitamente contenuto e facilmente controllabile con antidolorifici. Va anche sottolineato che le medicazioni fastidiose con garze o tamponi nasali non vengono più utilizzate. Solitamente si mantengono per 7-10 giorni delle lamelle di silicone intranasali che permettono una corretta guarigione mantenendo la respirazione sin dall’immediato post-operatorio. La loro rimozione non comporta alcun fastidio per il paziente.

E per quanto riguarda il secondo intervento chirurgico da eseguire?

Nella maggior parte dei casi la sede dell’ostruzione che determina le apnee notturne è il palato. Per questo motivo l’intervento che viene proposto successivamente è – nella maggior parte dei casi – una palatoplastica (faringoplatica). La faringoplastica ha un nome che mette timore al paziente. Tuttavia, si tratta di una procedura ormai standardizzata e forse meno cruenta di quanto ci si possa immaginare. Ecco di cosa si tratta. Nei soggetti che non hanno precedentemente rimosso le tonsille, dovrà essere eseguita, contestualmente alla faringoplastica, una tonsillectomia. La faringoplastica viene eseguita posizionando particolari fili di trazione a livello del palato senza necessità di asportare tessuto del palato. L’intervento prevede due notti di ricovero. Il paziente avrà un forte mal di gola nei primi giorni successivi all’intervento per cui verranno utilizzati farmaci endovena durante il ricovero per minimizzare il fastidio. Avrà necessità di alimentarsi con vitto morbido e semi-freddo. Saranno necessari degli antidolorifici anche a domicilio. La sintomatologia si attenuerà fino a scomparire in circa 7-10 giorni. Nel caso l’ostruzione non fosse a livello del palato? Questa evenienza è abbastanza rara ma possibile. In una percentuale del 30%, la sede dell’ostruzione potrebbe essere più bassa, ovvero a livello della base della lingua. In questi casi, una terapia chirurgica delle apnee notturne è sempre possibile, ma l’intervento risulta certamente più invasivo. Qualora la Sleep Endoscopy evidenziasse una ostruzione di questo tipo, prima di procedere all’intervento occorre discutere attentamente pro/contro ed alternative con il paziente.

L’intervento più frequentemente eseguito (faringoplastica) risolve il problema nel 100% dei casi?

Occorre sempre diffidare di chi ci prospetta soluzioni miracolose senza possibilità di insuccesso. Purtroppo, in medicina la certezza di successo non esiste. Tuttavia, dopo una attenta selezione dei casi mediante uno studio del sonno (Polisonnografia) e Sleep Endoscopy, le percentuali di successo con la terapia chirurgica delle apnee notturne sono superiori al 70%. Nel restante 30% dei casi la Sindrome Apnoica migliora ma in modo meno significativo di quanto avremmo desiderato. Occorre considerare che, anche negli sfortunati casi di successo parziale, l’intervento sarà stato comunque utile perché renderà più facile percorrere terapie alternative successive.

Soffri di apnee notturne? Scopri di più leggendo “Sindrome delle Apnee Notturne: domande frequenti“.

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Comprendere se si è affetti da un problema potenzialmente serio come la Sindrome delle Apnee Notturne (OSAS) può non essere così semplice. In molti casi è il partner ad evidenziare la presenza di un disturbo respiratorio notturno. Il paziente affetto da apnee notturne, infatti, solitamente (ma non sempre) è un formidabile russatore. Il partner di letto diventa – suo malgrado – il primo testimone della presenza di apnee notturne. In alcuni casi il partner si trasforma in una vera e propria sentinella poiché teme che il compagno smetta di respirare….

Quando avere il dubbio

In generale, possiamo affermare che è lecito avere il dubbio di soffrire di apnee notturne in presenza di un russamento abituale, presente almeno 3 notti su 7 in una settimana. Qualora il partner di letto evidenzi la presenza di blocchi respiratori, la probabilità di soffrire di apnee notturne cresce moltissimo. Se vivi da solo, è possibile registrare l’attività sonora notturna attraverso l’utilizzo di apposite applicazioni come ad esempio “Snorelab“. Si tratta di applicazioni che, pur non avendo una precisa validazione scientifica, possono essere molto utili per confermare un dubbio e procedere verso la diagnosi.

Ma che caratteristiche devono avere questi blocchi respiratori per essere davvero preoccupanti? Purtroppo la risposta non è così semplice. Sicuramente devono preoccupare arresti respiratori completi che abbiano una durata di almeno 10 secondi. In questo caso la presenza di OSAS è quasi certa, anche se dobbiamo ricordare che pochi episodi di apnea possono essere presenti anche nel soggetto sano. Tuttavia, la Sindrome delle Apnee Notturne è spesso caratterizzata anche da blocchi respiratori incompleti o parziali, molto più difficili da identificare da parte del paziente. In questi casi occorre verificare la presenza di tutti i sintomi che possono essere correlati alla presenza delle apnee notturne. Dobbiamo ricordare che la sindrome delle apnee notturne non è caratterizzata solo da sonnolenza diurna. La sonnolenza è presente solo nel 30% dei pazienti, di solito nelle forme più gravi. Tuttavia esistono molti altri sintomi collegati alla malattia. A tal proposito si consiglia di leggere i Post “Apnee notturne e ridotta ossigenazione: quali sono i rischi“, “Pressione alta ed apnee nel sonno” e “Impotenza maschile, russamento ed apnee notturne“.

Come uscire dal dubbio

Temi di soffrire di apnee notturne? Credi che il tuo compagno/a soffra di questo problema? Per uscire dal dubbio occorre sottoporsi ad un monitoraggio cardio-respiratorio notturno, spesso definito polisonnografia. Si tratta di un esame non invasivo che permette di identificare in modo preciso tutte le caratteristiche della tua respirazione notturna.

La poli(sonno)grafia è un esame imprescindibile per la diagnosi di OSAS. L’accertamento è anche indispensabile per poter programmare un intervento terapeutico mirato ed efficace. Questa patologia, infatti, può essere trattata in diversi modi, invasivi o meno invasivi. Un esame ben eseguito e ben interpretato è fondamentale per scegliere l’intervento terapeutico più opportuno. Se vivi a Firenze puoi rivolgerti al Nostro Centro. Saremo felici di offrirti la nostra esperienza nella cura dei disturbi respiratori notturni. Qualora tu viva fuori Firenze ma avessi piacere di essere seguito da noi, potrai eseguire l’esame al tuo domicilio rivolgendoti a SonnoService e chiedendo che sia io a refertare l’esame. Una volta avuto la risposta dell’esame, potrai decidere se venire da noi per continuare nell’iter terapeutico o rivolgerti ad uno specialista della tua zona.

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Come risolvere il problema?

Le soluzioni per risolvere un problema di apnee notturne sono diverse e diversamente invasive. La tipologia di trattamento maggiormente indicata dipende dalla gravità della sindrome e dalle caratteristiche del paziente. Le soluzioni possono variare dall’utilizzo di particolari dispositivi odontoiatrici (vedi il post “Una protesi in bocca per smettere di russare“) all’utilizzo di particolari “ventilatori notturni” denominati CPAP, senza dimenticare la possibilità di trattare chirurgicamente casi selezionati (vedi il post “Terapia Chirurgica per Sindrome delle Apnee Notturne“).

Gianni Gitti

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Perché associare la pulsossimetria all’holter pressorio

Il mancato decremento della pressione arteriosa durante la notte è un fattore di rischio cardiovascolare molto importante. Ormai da tempo sappiamo che esiste una netta correlazione tra pressione arteriosa notturna alta e sindrome delle apnee nel sonno. E’ ormai chiaro a tutti l’importanza di mantenere sotto controllo la pressione arteriosa ma, purtroppo,  risulta assai meno evidente l’importanza di diagnosticare una sindrome delle apnee nel sonno. L’associazione tra holter pressorio e pulsossimetria è un ottimo strumento di screening dei disturbi respiratori del sonno. Infatti, se troviamo una pressione notturna elevata associata ed una saturimetria notturna scadente, ci saranno alte probabilità di soffrire di una sindrome da apnea notturna.

ApneABP di Medigas

Per questo motivo, interessandoci ormai da anni di apnee notturne, abbiamo deciso di acquistare un holter pressorio che associa lo studio della pressione alla saturimetria notturna. La nostra scelta è ricaduta su ApneABP di Medigas. Dal prossimo mese, a tutti i pazienti che telefoneranno per sottorporsi ad un holter pressorio, verrà chiesto se russano, se sono in sovrappeso e se sono soddisfatti della qualità del loro sonno. Per tutti questi pazienti sarà possibile sottoporsi all’holter pressorio con saturimetria allo stesso prezzo dell’holter pressorio semplice (78 Euro).

Gianni Gitti

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Una correlazione nota

La correlazione tra Sindrome delle Apnee notturne ed ipertensione è nota da tempo. In particolare, la correzione delle apnee notturne permette ai pazienti di limitare l’apporto farmacologico.  In caso di corretta terapia di un disturbo respiratorio, infatti, si potrebbe permettere (ad esempio) l’assunzione di un solo farmaco anti-ipertensivo a soggetti che sarebbero altrimenti  stati costretti ad assumerne più di uno.

Il Rischio dell’ipertensione notturna

Gli ultimi studi stanno evidenziando che l’ipertensione più pericolosa, ovvero quella maggiormente responsabile di ictus e malattia ischemica cardiaca, possa essere proprio l’ipertensione notturna. Non a caso, sempre più spesso si comincia a consigliare di assumere i farmaci anti-ipertensivi alla sera piuttosto che al mattino. I pazienti affetti da apnee notturne sono spesso affetti da ipertensione prevalentemente notturna e quindi, proprio per questo, sono particolarmente a rischio. In questi pazienti, in pratica, non osserviamo la fisiologica riduzione della pressione che si verifica durante la notte in tutti i soggetti non affetti da sindrome delle apnee nel sonno.

E tu tieni sotto controllo lo stato della tua pressione? Sei consapevole dei rischi collegati a valori di pressione troppo elevati? Un semplice misuratore automatico di pressione potrebbe aiutarti a monitorare la situazione, fermo restando che l’ holter pressorio resta l’unico accertamento utile per una programmazione efficace della terapia farmacologica. Se devi sottoporti ad un holter pressorio potrebbe valere la pena di associare una saturimetria per eseguire uno screening dei disturbi respiratori del sonno. Scopri di più leggendo “Holter Pressorio e Pulsossimetria insieme: adesso si può“.

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