L’attuale trattamento della rinosinusite cronica con poliposi nasale consiste in un trattamento antinfiammatorio con corticosteroidi in formulazione nasale o orale, integrato con antibiotici orali. Tuttavia, quando il trattamento medico fallisce, molto spesso è necessario eseguire un intervento chirurgico (https://icare-cro.com/blog/2017/10/27/rinosinusite-poliposi-nasale ). 

Negli ultimi anni la ricerca farmacologica ha mosso passi da gigante, soprattutto nel campo della farmacologia biologica.

 Sono state sviluppate, pertanto, nuove opzioni di trattamento  grazie all’uso di anticorpi monoclonali  che agiscono sui mediatori dell’infiammazione nasale e sinusale come: IL-4, IL-13, IL-5 e IgE . Nel 2019, il team di esperti EUFOREA ha pubblicato una dichiarazione di consenso sui criteri clinici per la considerazione del trattamento biologico della poliposi nasale, che sono stati ulteriormente perfezionati dal gruppo di esperti della Società Europea di Rinologia, sottoscrivendo le linee guida EPOS2020.

I farmaci più utilizzati sono il Dupilumab, Mepolizumab, Omalizumab e hanno risultati comparabili.

L’Agenzia Italiana del Farmaco(AIFA) ha recentemente concesso la possibilità di utilizzare il Dupilumab nei casi gravi e non controllati, nonostante anche la chirurgia, di rinosinusite cronica con poliposi nasale. 

Questa opportunità permetterà a molte persone di evitare nuovi interventi e l’uso ad ampie dosi con gli effetti collaterali conosciuti degli steroidi per via orale.

Tuttavia è bene ricordare che ancora non tutte le regioni italiane hanno dato disponibilità immediata all’uso di tali farmaci, ma l’attesa sarà breve in quanto l’AIFA ha dato la possibilità di prescrizione agli specialisti allergologi, dermatologi e otorinolaringoiatri.

Bibliografia.

-Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600

-Hellings PW, Verhoeven E, Fokkens WJ. State-of-the-art overview on biological treatment for CRSwNP [published online ahead of print, 2021 Jan 18]. Rhinology. 2021;10.4193/Rhin20.570. doi:10.4193/Rhin20.570

–https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_003792_045676_RCP.pdf&sys=m0b1l3

L'articolo Nuovi farmaci per la cura della poliposi nasale proviene da CRO Firenze Blog.

Chi è il Prof Mark McGurk

Per questa edizione presentiamo ai lettori il prof. Mark McGurk del dipartimento di Oncologia Testa-Collo dell’University College Hospital di Londra e professore onorario all’università di Osaka in Giappone. Chirurgo maxillo-facciale con particolare esperienza nella diagnosi e trattamento delle patologie delle ghiandole salivari e dei turmori testa-collo.

Fortunatamente, ho avuto la possibilità di lavorare con lui 6 mesi a Londra presso il Guy’s Hospital e da lui ho appreso l’interesse nello sviluppo di tecniche mini-invasive per la chirurgia testa-collo che consentono di ottenere gli stessi risultati sia clinici sia funzionali con il minor impatto sulla persona.

Inoltre il prof. McGurk è autore di numerose pubblicazioni sulle maggiori riviste scientifiche ed editore di 5 libri sulla diagnosi e il trattamento delle patologie della testa e del collo.

L’intervista

Buongiorno prof., uno dei suoi principali interessi sono le malattie delle ghiandole salivari. In particolare qual è il miglior trattamento attuale per i calcoli delle ghiandole salivari?

Quando cominciai a lavorare al Guy’s Hospital, una tecnica emergente era la litrotrissia. Erano gli albori del trattamento mini-invasivo della patologia delle ghiandole salivari. Fui fortunato poichè l’università riuscì a comprarne uno dei primi litrotrissori della STORZ e così cominciai a usarlo. Dopodichè concentrai la mia attenzione sullo sviluppo di approcci mini-invasivi insieme ad altri 4 gruppi internazionali: quello del prof. Iro di Erlagen (Germania), prof. Capaccio (Milano, Italia), prof. Katz (Parigi, Francia) e prof Nahliele (Israele). Con il tempo abbiamo cambiato il nostro modo di trattare i calcoli delle ghiandole salivari dalla completa rimozione fino alla preservazione delle ghiandole. Calcoli di piccole dimensioni al di sotto di 5mm possono essere rimossi per via endoscopica. Calcoli di 5-7mm erano una volta trattati con la litotrissia mittente tutti i calcoli superiori a 5 mm possono essere trattati con approccio transitare guidato dall’ endoscopia. I risultati sono molto incoraggianti; più del 90% dei calcoli oggigiorno vengono estratti con successo con queste tecniche e meno del 3% delle ghiandole vengono rimosse. Questi dati confermano che la rimozione di una ghiandola salivare per calcoli è molte volte non necessaria. Inoltre queste procedure possono essere applicate anche ai casi in cui i dotti ghiandolari si restringono(circa il 20% dei casi di ostruzione delle ghiandole salivari) è per i tumori benigni.

Il trattamento dei tumori della parotide presenta ancora delle sfide. Quali sono i progressi raggiunti nella cura di queste neoplasie?

Un altro colpo di fortuna nella mia vita professionale fu la possibilità di frequentare l’ospedale Christie di Manchester. Lì lavoravano due chirurghi, Nicholson e Gleave, che hanno sviluppato un nuovo approccio chirurgico per i tumori benigni della ghiandola parotide. La loro tecnica è stata nominata dissezione extra-capsulare. Ho lavorato insieme a Nevil Gleave e insieme abbiamo analizzato i dati del Christie. I risultati furono sorprendenti con una percentuale statisticamente migliore  di successo al pari di un più basso tasso di danni al nervo facciale rispetto agli approcci chirurgici classici e senza ulteriori rischi aumentati di recidiva. Ritornando a Londra ho cominciato a praticare la dissezione extracapsulare e ho cercato di renderla popolare. Questa tecnica è stata gradualmente accettata nella comunità scientifica e uno dei più grandi esponenti è il professor Iro di Erlagen(Germania). Numerose meta-analisi hanno corroborato il valore di questa tecnica rispetto all’approccio tradizionale. Per uno strano motivo la tecnica è stata ribattezzata con il termine di procedura secondo McGurk, ma io credo che non sia giusto in quanto non l’ho inventata ma ho solo cercato di insegnarla  a molti chirurghi.  Una spiegazione che do a quanto avvenuto nella mia carriera è che l’introduzione della chirurgia mini-invasiva nelle ghiandole salivari ha determinato un effetto sul mio animo tale da spronarmi a ricercare altre strade per ridurre l’impatto della chirurgia nelle altre patologie del distretto testa e collo.

Parlando della oncologia testa-collo in generale, quali sono i trattamenti innovativi oggigiorno disponibili?

L’innovazione in questo campo è costante. Forse la più stimolante è lo sviluppo di un nuovo gruppo di farmaci che stimolano il sistema immunitario contro le cellule tumorali. Esistono alcuni studi con risultati incredibili rispetto a qualche anno fa dato che il carcinoma squamocellulare (l’istotipo più frequente nel distretto testa collo) presenta talvolta delle resistenze ai comuni chemioterapici. Il problema è che non siamo ancora in grado di prevedere  come essi in realtà funzionino. Siamo sull’orlo di una svolta  solo se riusciremo a svelare i meccanismi coinvolti. Credo che le terapie mirate sotto forma di piccole molecole che aggrediscano solo le cellule tumorali siano imminenti. Ho lavorato insieme ad altri allo sviluppo di particelle fluorescenti che illuminano il cancro. Ciò dovrebbe aiutare a migliorare la definizione dei margini di resezione e aiutare l’introduzione di procedure mini-invasive. Credo che i nuovi robot multiportali saranno presto in uso. Questi saranno completamente diversi dal daVinci. Saranno personalizzati per le aree anatomiche del corpo, quindi la testa e il collo ne avranno uno che usa il naso e la bocca come portali di entrata, ovvero una macchina a 5 dita. Le ottiche moderne rendono il campo chirurgico così chiaro e consentono procedure molto delicate in spazi ristretti. È un momento molto eccitante per essere un chirurgo.

Tradizionalmente, la chirurgia della testa-collo è abbastanza distruttiva con l’accompagnamento talvolta di una compromissione funzionale. L’introduzione della ricostruzione microvascolare non ha eliminato questo problema. Ma ci sono strategie per ridurre al minimo la resezione radicale di alcuni tumori?

Alcuni di questi sono i tumori odontogeni. Sono molto rari, infatti l’ameloblastoma (la lesione più comune) ha un’incidenza di 1 caso per milione di abitanti. Nessuno ha una vasta  esperienza per pensare a nuovi metodi di trattamento per queste lesioni. La questione è ancora confusa da una prospettiva anatomo-patologica che non è in grado di chiarire la entità di aggressività di tale tumore. Stirlinger, un chirurgo olandese, ha pubblicato i dati sul trattamento chirurgico di escissione dell’ameloblastoma  con conseguente applicazione della soluzione di Carnoy in cavità con buoni risultati. Questi tumori crescono silenti nelle mascelle e non si estendono ai i tessuti molli, quindi rimangono nell’osso. Ma siccome non danno sintomi, crescono in proporzioni piuttosto grandi prima di essere scoperti. Gli anatomo-patologi hanno introdotto (erroneamente) una regola che queste lesioni devono essere rimosse con almeno 1 cm di osso sano. Nella maggior parte dei casi ciò significa una resezione della mandibola. Il problema aggiuntivo è che questa malattia è comune nei giovani adulti. La mia preoccupazione è che un giovane ragazzo o una ragazza con una faccia sfigurata possa perdere opportunità di vita che sarebbero normalmente aperte a loro sia socialmente che sul posto di lavoro. Quindi, con il lavoro di Sterlinger come supporto, ho iniziato ad applicare la chirurgia mini-invasiva ai tumori odontogeni. Così ora abbiamo una casistica di ameloblastomi trattati in un decennio con l’enucleazione e applicazione della soluzione di Carnoy con solo il 10% di recidive. Inoltre anche quando c’è una recidiva  in forma di una piccola cisti nell’osso e la procedura di enucleazione con applicazione la soluzione di Carnoy può essere ripetuta. La tecnica funziona anche per i mixomi odontogeni e altre condizioni rare come il fibroma ossificante. Il punto importante è che queste lesioni tendono a verificarsi nei giovani adulti.  La tecnica chirurgica  tradizionale porta una ragazza di 18 anni a subire una asportazione parziale della mandibola con conseguente ricostruzione e cicatrici per tutta la vita. Tutto non strettamente necessario.

Nei casi di tumore maligno della bocca, la biopsia del linfonodo sentinella sembra essere una procedura interessante invece di eseguire direttamente uno svuotamento linfonodale del collo. Quale è la sua opinione?

Una altra mia battaglia nella terapia minimamente invasiva è stata la biopsia del linfonodo sentinella nei tumori testa-collo. Ho lavorato con dovizia a questo argomento per circa 15 anni. Abbiamo ottenuto la possibilità di sviluppare uno studio europeo multicentrico tra il 1995 e il 2010 noto come  European Sentinel Node Trial. Come ogni cosa in medicina, diverse equipe in diversi stati stavano lavorando sull’argomento e non posso affermare, anche questa volta, che questo è tutto lavoro mio. Tuttavia siamo riusciti a dimostrare che per i pazienti con tumori precoci della bocca che non presentano metastasi linfonodali evidenti, la biopsia del linfonodo sentinella permette di evitare lo svuotamento del collo in circa il 75% di questo gruppo di pazienti. L’ulteriore vantaggio  di questa tecnica è la possibilità di esaminare i linfonodi escissi in modo molto dettagliato  con l’individuazione precoce di eventuali di micro-metastasi e la diffusione extra-capsulare. In tal modo è possibile applicare la terapia adiuvante in uno stadio molto più precoce dello sviluppo del tumore. Inoltre questa tecnica ci fornisce informazioni sul tumore in un punto precoce dello sviluppo. Sono sicuro che mostrerà anche un vantaggio di sopravvivenza rispetto allo svuotamento linfonodale del collo. Non sono molti i chirurghi consapevoli che il tasso di insuccesso dopo uno svuotamento del collo elettivo è di circa il 10-12%. Quindi lo svuotamento elettivo del collo non è infallibile. La biopsia del linfonodo sentinella è stata adottata ufficialmente nel servizio sanitario nazionale del Regno Unito e stiamo conducendo un programma di formazione nazionale. L’obiettivo è di introdurre questa tecnica in modo uniforme in tutto il paese con bassi tassi di falsi negativi. E’ riconosciuto che questa tecnica è operatore dipendente e che i tassi falsi negativi devono essere mantenuti al di sotto del 15% e idealmente al 5% circa. Per raggiungere questo obiettivo abbiamo introdotto traccianti doppi radioattivi e fluorescenti. Ciò sembra funzionare molto bene. La biopsia del linfonodo sentinella  ha una vasta applicazione nella gestione del tumore della testa e del collo e, in particolare, quando le tecniche per una diagnosi intraoperatoria rapida sono facilmente disponibili.

Qual è la sua prospettiva futura della chirurgia dei tumori della testa e del collo?

Spero che i confini chirurgici svaniscano. Spero che l’equipe chirurgica del futuro sia composta da persone con interessi diversi. Non dovrebbe esserci un chirurgo otorinolaringoiatra o chirurgo maxillo-facciale o plastico che lottano per il proprio territorio. La mia idea è che venga chiesto alle persone di sviluppare aree di competenza all’interno di una squadra. Quindi tutti i casi in quell’area saranno indirizzati a uno o due individui. Per non perdere una base di competenze, i chirurghi in altre aree specialistiche potrebbero seguire il loro paziente e prendere parte all’operazione con il vantaggio di lavorare con un altro chirurgo che esegue l’intervento regolarmente. Ciò significa che possono verificarsi nuovi sviluppi e possono quindi essere diffusi a tutti i membri del team. In un grande progetto nel mondo occidentale credo che la subspecializzazione sarà la chiave dello sviluppo del prossimo futuro. Sfortunatamente il rovescio della medaglia è che la pratica specialistica è una pratica restrittiva e l’abilità chirurgica si acquisisce dopo un tempo adeguato. La risposta per me è operare in maniera collaborativa con un set di 2 o 3 aree specialistiche per ogni chirurgo.

Oltre al suo lavoro ordinario, lei è molto attivo anche  nel campo del volontariato. Può raccontare qualcosa in merito?

In effetti ho ricevuto e ricevo continuamente molta gratificazione nell’organizzazione di una Fondazione Tumori Testa-Collo (http://hncf.org.uk/) che promuove le tecniche mini-invasive.

In più partecipo attivamente ogni anno per Project Harar (https://www.projectharar.org/) a periodi di attività chirurgica per i pazienti con gravi lesioni e deformazioni facciali in Etiopia. E’ molto stimolante e gratificante allo stesso tempo.

Grazie prof.

è stato come sempre un piacere

L'articolo Intervista al prof. Mark McGurk proviene da CRO Firenze Blog.

Chi è il professor. Christos Georgalas

Questo mese, nella sezione interviste del nostro Blog, abbiamo il piacere di  ospitare il prof. Christos Georgalas. Ho avuto modo di conoscerlo personalmente durante il mio periodo formativo presso l’Academic Medical Centre di Amsterdam. La mia visita ad Amsterdam aveva lo scopo di approfondire e perfezionare le mie conoscenze in ambito di chirurgia endoscopica del naso, dei seni paranasali e del basicranio. Insieme a lui ho condiviso molte sedute operatorie e da lui ho ricevuto diverse lezioni che ancora oggi metto in pratica nella mia professione. Il prof. Christos Georgalas si è laureato con lode presso l’Università di Atene dopodiché si è trasferito a Londra per specializzarsi in Otorinolaringoiatria. Al termine del periodo formativo londinese si è trasferito presso l’ Academic Medical Centre di Amsterdam ove ha lavorato dal 2007 fino al 2015. In tal periodo ha creato e diretto il Centro di Chirurgia Endoscopica del Basi Cranio (ESA, www.endoskull.nl). E’ autore di più di 100 pubblicazioni su riviste internazionali. Inoltre, è autore del manuale “Rinologia e Chirurgia del Basicranio”. Segretario della Società Ellenica di Rinologia e membro fondatore e segretario generale  della Società Ellenica dell’Oncologia Testa-Collo. Attualmente lavora ad Atene presso l’ospedale Hygeia ove dirige il Centro per la Chirurgia Endoscopica del Basicranio e lavora anche per il Centro del Basicranio dell’Università di Leiden nei Paesi Bassi.

L’intervista

Buongiorno prof,  la sua carriera inizia nel Regno Unito, in particolare a Londra. Qual è la cosa che ha apprezzato di più del sistema nazionale britannico che non è comparabile agli altri paesi europei?

Personalmente ritengo che il sistema britannico abbia di speciale l’egualitarismo e la possibilità a qualsiasi cittadino di poter accedere così come l’etica e l’orgoglio delle persone che lavorano in questo sistema. Esso è venerato dagli Inglesi come una nobile istituzione anche di più della stessa monarchia o della Chiesa. Nessun governo avrebbe il coraggio di smantellarlo. Tuttavia, ha sofferto di una mancanza cronica di finanziamenti come  si dimostra,in molte aree.

Come considera il programma di formazione nel Regno Unito? Vale la pena provare un’esperienza del Regno Unito?

Penso che il programma di formazione nel Regno Unito sia il più esauriente, competitivo ma anche il più completo di tutti i sistemi europei, tuttavia, ci vuole molto tempo per completarlo e a volte può sembrare confusionario.

Un’altra parte della sua vita professionale è stata spesa presso l’Academic Medical Centre di Amsterdam, una delle istituzioni più rinomate al mondo per la chirurgia nasale endoscopica. Perché ha deciso di interessarsi di rinologia e in particolare della chirurgia endoscopica nasale?

Penso che la chirurgia endoscopica  dei seni paradossali e in particolare la chirurgia endoscopica della Base del Cranio abbia mostrato alcuni sviluppi straordinari negli ultimi decenni ed è stata in prima linea nelle evoluzioni/rivoluzioni in otorinolaringoiatria. Sono stato felice di collaborare con un neurochirurgo molto dedicato, il dott. Wouter van Furth, e di condividere insieme a lui la curva di apprendimento.

Non solo malattie infiammatorie ma anche tumori. Ha avuto difficoltà nell’organizzare il centro per il trattamento dei tumori della base del cranio? In che modo altri colleghi specializzati hanno accettato la modalità chirurgica endoscopica?

Non è stato facile. Il coordinamento tra diverse specialità, con priorità diverse, diverse mentalità e modi di pensare non è sicuramente immediato. Ancora una volta, lavorando sin dall’inizio con i neurochirurghi e coinvolgendo in anticipo tutte le altre specialità, dando valore alle loro opinioni, siamo riusciti a trovare un punto di intesa. Questo ha aiutato molto nella organizzazione e gestione delle attività.

Qual è la sua prospettiva dell’applicazione della chirurgia nasale endoscopica nel prossimo futuro? Esiste spazio di applicazione per la chirurgia robotica?

L’uso della tecnologia robotica sembra certamente il prossimo passo . Tuttavia, per il momento, ci sono limitazioni relative alle dimensioni e ai sistemi ottici degli attuali sistemi robotici. Ciò che è richiesto sono lo sviluppo di robot con bracci più piccoli (meno di 1 cm – idealmente meno di 5mm) e forse braccia flessibili che possono entrare nelle cavità nasali anche le più ristrette.

Alla fine, è tornato a vivere nel suo paese (Grecia) e nella sua città (Atene). Com’è stata la sua impressione dopo molti anni vissuti all’estero? Cosa c’è di diverso nelle tue attività quotidiane (famiglia, lavoro ecc …)?

Uso sempre la metafora “è come aprire le finestre in un giorno luminoso”. Sono stato via per 16 anni, ho “perso” la mia famiglia, i miei amici, la luce e gli odori della Grecia. Esistono molti problemi data l’attuale situazione socioeconomica e politica in Grecia, tuttavia, non vi è sensazione più meravigliosa di quando si torna a casa propria. Più tempo per la famiglia, una cultura mediterranea che valorizza le relazioni e il contatto umano più del lavoro (nel bene e nel male) e un clima che invita a godersi la vita ogni giorno dell’anno.

Un altro suo interesse è la fotografia. E’ vero che è un fotografo del National Geographic? Quali sono i suoi soggetti preferiti? Cosa le piace mostrare?

Sono solo un fotografo dilettante ma ho vinto un premio del National Geographic per alcuni scatti. Mi piace la fotografia di strada e soprattutto fotografare le persone e ciò che mi sta intorno. Per più di 30 anni è stato un modo di comprendere il mondo e il mio posto in esso . Per chiunque sia più interessato, christosg.org è il mio alter ego, il fotografo.

Grazie prof. Spero di rivederla presto

L'articolo Intervista al Prof. Christos Georgalas proviene da CRO Firenze Blog.

Da dove originano i polipi nasali?

Il rivestimento che copre tutte le strutture all’interno del naso è chiamato mucosa. Questo è costituito, oltre che da cellule adibite solo a scopo protettivo  e di sostegno, anche da cellule secernenti muco e da cellule ciliate che spostano il muco dalla cavità nasale al faringe in modo continuo. Gli eventi infiammatori acuti e cronici ledono queste strutture determinando congestione vascolare e un aumento di liquido tra queste cellule. Infatti è comunemente noto che nelle forme di infezione o allergia il primo sintomo è l’ostruzione nasale dovuta appunto all’aumentato afflusso sanguigno e di liquidi nella mucosa nasale. Se questa infiammazione si perpetua per molto tempo, la mucosa nasale  perde le sue caratteristiche normali e si modifica formando talvolta i cosidetti polipi nasali. Pertanto i polipi nasali sono una manifestazione di una infiammazione cronica  a livello della mucosa nasale. I polipi nasali però non sono costituiti da una esclusiva raccolta di liquido ma da un rimaneggiamento delle cellule e della matrice che tiene unite le cellule stesse che componeva la mucosa nasale.

Perché si formano polipi nasali?

Non tutti i processi cronici infiammatori determinano una degenerazione della mucosa nasale in polipi. Infatti, sono riconosciute dalla comunità internazionale due forme maggiori di rinosinusite cronica con e senza polipi. Ma perché si formano i polipi? Molti sono i fattori che possono determinare l’insorgenza di polipi tra i quali una predisposizione genetica, una infezione cronica da stafilococco aureus, una attivazione anormale delle cellule infiammatorie e una risposta anomala a tale attivazione da parte delle cellule che costituiscono la mucosa. Inoltre è bene specificare che ancora oggi il vero meccanismo principale non è ancora conosciuto.

Chi è allergico avrà sicuramente una poliposi?

Importante è sfatare la convinzione che chi soffre di allergia è destinato ad avere i polipi nasali. Questo non è del tutto vero in quanto si ritrova una poliposi nasale solo in circa l’1,5% dei soggetti allergici. Invece, nei soggetti asmatici non allergici presentano polipi nasali nel 13% dei casi contro al 5% in chi soffre di asma di natura allergica. Infine, la prevalenza nella popolazione generale della rinosinusite cronica  con polipi è tra 1 e il 4%. La frequenza di riscontrare polipi nel naso è maggiore nei soggetti oltre i 50 anni, mentre nei bambini è rara. Se presenti i polipi in piccoli pazienti è necessario escludere la fibrosi cistica. Inoltre soggetti asmatici  con età superiore ai 40 anni hanno una probabilità 4 volte maggiore di sviluppare i polipi nasali rispetto ai soggetti più giovani.

Rimandiamo all’articolo “Rinosinusite cronica con poliposi nasale: quando e come operare.” pubblicato su questo blog per chiarire quando i polipi nasali vanno operati.

L'articolo Cosa sono i polipi nasali proviene da CRO Firenze Blog.

Perché preoccuparsi di una persistenze lacrimazione da un solo occhio

Un’eccessiva lacrimazione da un solo occhio potrebbe essere il sintomo di una ostruzione a livello delle vie lacrimali. Le vie lacrimali consentono alle lacrime, in condizioni normali, di defluire dall’occhio al naso. In alcuni casi, queste vie possono ostruirsi. Talvolta il punto di ostruzione è il dotto naso-lacrimale, l’ultima parte delle vie lacrimali. L’ostruzione, col tempo, potrebbe anche determinare una sovra-infezione del sacco lacrimale con conseguente sviluppo di dacriocistite,  una infezione del sacco lacrimale. Ovviamente, la diagnosi deve essere eseguita da uno specialista oculista.

Se l’ostruzione viene confermata a livello del dotto nasolacrimale, la soluzione è chirurgica per permettere di ricostituire il corretto deflusso delle lacrime dall’occhio al naso. Tra le varie tecniche chirurgiche proposte negli ultimi anni, la dacriocistorinostomia endoscopica sembra essere una soluzione efficace e poco invasiva. Tale intervento viene svolto, di solito, dall’otorinolaringoiatra insieme all’oculista. Una recente meta-analisi* ha evidenziato numerosi vantaggi nell’utilizzo di una tecnica endoscopica: tra questi ricordiamo l’assenza di eventuali cicatrici esterne, la capacità di correggere simultaneamente la patologia intra-nasale  e la conservazione dell’azione di pompa del muscolo orbicularis oculi. Inoltre, per quanto riguarda le complicanze,  utilizzando questa tecnica, le  infezione post-operatorie sembrano essere più rare, così come il rischio di una revisione chirurgica  post-operatoria.

In conclusione, la dacriocistorinostomia endoscopica appare essere un intervento con alto tasso di successo, di basso impatto e con pochi rischi significativi.

*Huang J, Malek J, Chin D, Snidvongs K, Wilcsek G, Tumuluri K, Sacks R, Harvey RJ. Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Orbit. 2014 Apr;33(2):81-90.

L'articolo Un solo occhio che lacrima? Ecco cosa devi sapere. proviene da CRO Firenze Blog.

Perché succede questo?  La colpa è dello stato di salute delnaso e della sua conformazione anatomica nelle persone colpite. Molto spesso questo avviene in coloro che hanno uno stato di infiammazione nasale acuto (raffreddore, rinite allergica, rinosinusite acuta) che comporta una congestione delle fosse nasali con conseguente riduzione del flusso aereo nei seni paranasali.  Ma non basta. Per far si che si sviluppi anche il mal di testa (cefalea) è anche necessario che la conformazione anatomica del seni paranasali non sia adeguata alle variazioni di pressione atmosferica che si è sottoposti durante un viaggio in aereo (o anche durante immersioni subacquee).

Nella fattispecie una anatomia del recesso naso-frontale (il canale che  mette in comunicazione il seno frontale con la fossa nasale) complessa per la presenza di numerose cellette etmoidali determina una riduzione del diametro di tale recesso  divenendo suscettibile agli stati di congestione e/o alle variazione di pressione e non consentendo un adeguata ventilazione del seno frontale(barosinusite).

Come si può curare?  L’analisi della letteratura scientifica eseguita da Vaezeafshar  et al* consente di avere una panoramica sulle opzioni terapeutiche.

• La terapia medica

Nella maggior parte dei casi in fase acuta, l’uso di antidecongestionati nasali e analgesici consente di ottenere buoni risultati già nelle prime fasi. Non è stato dimostrato alcun ruolo dell’uso di antibiotici o di steroidi. Nei soggetti con barosinusite cronica recidivante che eseguono immersioni, invece, la terapia con lavaggi nasali e steroidi nasali per 6 settimane associati ad un breve ciclo di steroidoterapia orale permette di ottenere notevoli benefici; mentre nei piloti è utile anche una terapia antibiotica per un mese.

Tuttavia nelle forme croniche recidivanti è utile eseguire un approfondimento diagnostico radiologico poiché l’intervento potrebbe permettere la guarigione.

• La terapia chirurgica

Il trattamento chirurgico è riservato alle forme acute con complicanze ed in ogni caso deve essere adattata per ogni paziente. E’ stato dimostrato un tasso di successo a lungo termine  del 92-95%. La chirurgia endoscopica nasale ha un ruolo cardine, ma deve essere eseguita in maniera precisa e limitata ai seni paranasali coinvolti per ridurre al minimo le complicanze. Tecniche mini-invasive come la balloon sinuplasty possono essere utilizzate con risultati comparabili.

In conclusione la barosinusite è una patologia ben conosciuta dal punto di vista fisio-patologico con buone aspettative di risultati positivi a lungo termine se somministrata la terapia adeguata al caso specifico.

*

*Vaezeafshar R, Psaltis AJ, Rao VK, Zarabanda D, Patel ZM, Nayak JV.
Barosinusitis: Comprehensive review and proposed new classification system.
Allergy Rhinol (Providence). 2017 Oct 1;8(3):109-117.

L'articolo Viaggio in aereo: perché il mal di testa? proviene da CRO Firenze Blog.

Il bambino russa la notte, forse si blocca il respiro. L’ansia dei genitori sale. Tuttavia la diagnosi e la cura sono rapide ed efficaci nella stragrande maggioranza dei piccoli pazienti. Negli ultimi anni stanno emergendo maggiori evidenze sulla efficacia e sicurezza delle tecniche mini-invasive per rimuovere le tonsille e le adenoidi.

Il russamento e la respirazione orale notturna, talvolta anche diurna,  sono segni tipici dell’ipertrofia adenoidea isolata. Ciononostante in una percentuale variabile dall’1% al 3% della popolazione pediatrica può soffrire anche di forme di apnee ostruttive in sonno. Quadro clinico a volte anche eclatante tale da far spaventare e rendere i genitori del piccolo paziente molto preoccupati. Tuttavia bisogna innanzitutto rassicurare che, salvo concomitanze di patologie genetiche, le apnee non mettono a rischio la vita del bambino ma determinano purtroppo numerosi effetti: dalla irritabilità allo scarso accrescimento, dalla riduzione di capacità di attenzione e apprendimento all’ogivalizzazione del palato duro.  L’età di insorgenza può essere anche precoce intorno ai 2 anni. La diagnosi non è difficile. La valutazione specialistica otorino è essenziale sia per escludere altre problematiche sia per rassicurare i genitori e indirizzare alla indagine strumentale migliore.

Nei bambini piccoli dalla nascita ai 2-4 anni è possibile  eseguire un esame molto semplice  tramite la registrazione di una o più notti della ossigenazione del sangue (pulsiossimetria) . Questo esame permette di ottenere una attendibilità del 97%. Tuttavia qualora l’esame fosse negativo, purtroppo non è possibile escludere totalmente che il bambino non abbia apnee. Pertanto è necessario affidarsi allo specialista per dirimere ogni dubbio e caso mai se il bambino è collaborativo eseguire come in bambini più grandi un monitoraggio cardio-polmonare notturno (polisonnogramma di tipo III).

Ma una volta diagnosticate le apnee, come si cura? L’ipertrofia adeno-tonsillare(tonsille e adenoidi grosse) è la causa del russamento e delle apnee nella stragrande maggioranza dei bambini affetti. L’intervento efficace è l’adenotonsillectomia(asportazione di adenoidi e tonsille). La tecnica tradizionale, tuttavia, è aggravata da varie complicanze più o meno gravi. Tra le più frequenti: il sanguinamento (di solito dopo 5-10 giorni dall’intervento), il dolore e la scarsa alimentazione con rischio di disidratazione.

Nel corso del tempo, molti chirurghi hanno provato ad utilizzare diverse tecniche per abbattere al minimo tali complicanze. Recentemente, la tecnica di adenotonsillectomia intracapsulare con l’uso di microdebrider sembra ottenere eccellenti risultati di efficacia e di sicurezza.

Un recente studio* ha analizzato i dati della letteratura scientifica dimostrando che tale tecnica permette di ottenere un alto tasso di successo per la cura delle apnee e del russamento con una contestuale riduzione del rischio di sanguinamento e di disidratazione, del dolore post-operatorio e una significativo anticipato  recupero alla normalità rispetto all’intervento tradizionale.

Bibliografia

1. Lee HS, Yoon HY, Jin HJ, Hwang SH. The safety and efficacy of powered intracapsular tonsillectomy in children: A meta-analysis. Laryngoscope. 2017 Oct 25. doi: 10.1002/lary.26886. [Epub ahead of print]

L'articolo Bambini, russamento e apnee: qual è la cura migliore? proviene da CRO Firenze Blog.

Cefalea e Sinusite: binomio inscindibile?

È opinione comune che  il mal di testa sia un sintomo correlabile alla sinusite. Molto spesso le persone che lamentano forti mal di testa (cefalea) associano tale sintomo a sinusite e pertanto si rivolgono allo specialista otorino ed eseguono terapie nasali. Tuttavia, la cefalea non sempre è un sintomo legato alla rinosinusite. A tal proposito si consiglia di leggere anche il Post “Sinusite o Cefalea? Come orientarsi“.

Le malattie infiammatorie acute e croniche del naso e dei seni paranasali (rinosinusiti) sono note per causare mal di testa e dolore facciale sopra l’area del seno affetto e possono essere associate a rilevanti sintomi nasali e sinusali, come ad esempio l’ostruzione nasale, la rinorrea purulenta, il gocciolamento nasale posteriore, cattivo odore  e l’iposmia. Sebbene nelle infiammazioni acute esiste una forte correlazione tra cefalea e rinosinusite, attualmente rimane discutibile se la rinosinusite cronica possa indurre mal di testa persistente.

Uno Studio Interessante

Uno studio recente* ha indagato se il dolore facciale o della testa nelle rinosinusiti croniche  sia correlato  all’interessamento infiammatorio dei seni paranasali evidenziato dalle immagini TAC. I risultati hanno dimostrato che la cefalea era presente in solo il 38,4% dei pazienti con rinosinusite cronica ed erano sopratutto donne. La posizione del dolore era più comune nell’area intorno all’occhio, seguita dalla fronte,  dal vertice della testa, della parte posteriore della testa e aree della faccia. Il solo dolore intorno all’occhio è  significativamente correlabile ad una sinusite del seno sfenoidale dello stesso lato.

Questi pazienti sono stati trattati chirurgicamente. Dopo l’intervento, il 68% non riferiva alcun dolore, mentre il 32% presentava dolore al viso o alla testa. Tra questi ultimi il dolore era meno grave nel 17,9% dei pazienti operati. In definitiva, nell’85,9% dei pazienti la sintomatologia dolorosa era migliorata, mentre il 14,1% non ha trovato alcun giovamento dall’intervento chirurgico.

Concludendo

In conclusione, il mal di testa non è sempre correlabile ad una forma di sinusite; tuttavia qualora una forma di rinosinusite fosse diagnosticata dallo specialista, è possibile ottenere un miglioramento della sintomatologia dolorosa sottoponendosi ad intervento chirurgico.

Bibliografia

*Yeo NK, Park WJ, Ryu IS, Lim HW, Song YJ. Is Facial or Head Pain Related to the Location of Lesions on Computed Tomography in Chronic Rhinosinusitis? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2017 Aug;126(8):589-596.

L'articolo Mal di testa e sinusite: c’è sempre relazione? proviene da CRO Firenze Blog.

La terapia medica personalizzata consente di ottenere un buon controllo della sintomatologia nei pazienti con rinosinusite cronica con polipi e basso tasso di ricorso alla chirurgia. L’intervento di chirurgia endoscopica nasosinusale funzionale permette di ottenere notevoli vantaggi sulla qualità di vita con minimi rischi intra e post-operatori.

La rinosinusite cronica con o senza polipi nasali ha un impatto socioeconomico negativo; infatti la qualità della vita dei pazienti che soffrono di tale patologia è generalmente bassa rispetto alla popolazione generale. Il ruolo della chirurgia è ben consolidato e di solito i pazienti trattati con chirurgia endoscopica naso-sinusale funzionale (FESS, acronimo di functional endoscopic sinus surgery) mostrano una qualità migliorata della vita. Tuttavia, ancora oggi il chirurgo ORL si trova di fronte alla importante decisione a quando consigliare la chirurgia al paziente e quanto questa debba essere “aggressiva”.

Recentemente, il Massachusetts Eye and Ear Infirmary di Boston[1]  ha pubblicato uno studio riguardante il rapporto costo-efficacia della FESS con e senza sinusotomia frontale per i pazienti con polipi nasali. La terapia medica, anche se economica e facile da applicare, non determina un significativo aumento della qualità della vita. Pertanto, quando necessaria, la FESS dovrebbe essere consigliata anche se i costi previsti sono maggiori alla terapia medica in assenza di complicazioni; ma la qualità della vita migliora in maniera significativa. Inoltre, lo studio sottolinea che la FESS compresa la sinusotomia frontale aggiunge potenziali rischi senza sostanziali miglioramenti del rapporto costo-beneficio soprattutto in termini di qualità della vita.

Ma chi sono i pazienti eleggibili per questo tipo di chirurgia?

Un recente studio, condotto dall’Università di Bari[2], ha  valutato un approccio terapeutico personalizzato sulla base di una classificazione clinica e dei risultati della citologia nasale.I risultati dello studio hanno dimostrato che una terapia personalizzata, anche nel gruppo di paziente con una situazione grave, permette un controllo fino al  40% dei pazienti trattati senza ricorrere alla chirurgia.

In conclusione, una terapia personalizzata della rinosinusite cronica con polipi permette di ottenere una buona qualità di vita e di ridurre le possibilità di intervenire chirurgicamente. Quando necessaria, la FESS consente di  ottenere un notevole miglioramento della qualità di vita a lungo termine mentre l’estensione alla senotomia frontale dovrebbe essere solo limitata ai casi con particolarità anatomiche del recesso naso-frontale, alle recidive e ai quadri clinici gravi. L’intervento standard di FESS consente nella stragrande maggioranza dei pazienti di ottenere benefici a lungo termine con minimi rischi intra e post-operatori e rapido recupero alla vita quotidiana.

Bibliografia

1. Scangas GA, Lehmann AE, Remenschneider AK, Su BM, Shrime MG, Metson R. The value of frontal sinusotomy for chronic rhinosinusitis with nasal polyps-A cost utility analysis. Laryngoscope. 2017 Aug 16. doi: 10.1002/lary.26783.
2. Gelardi M, Iannuzzi L, De Giosa M, Taliente S, De Candia N, Quaranta N, De Corso E, Seccia V, Ciprandi G. Non-surgical management of chronic rhinosinusitis  with nasal polyps based on clinical-cytological grading: a precision medicine-based approach. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017 Feb;37(1):38-45. doi: 10.14639/0392-100X-1417.

L'articolo Rinosinusite cronica con poliposi nasale: quando e come operare. proviene da CRO Firenze Blog.