Diagnosi e terapia.

Si definisce cronica una tosse che dura più di 8 settimane. Il problema interessa circa il 40% della popolazione e la cura, a volte, rappresenta una vera impresa per il medico. Nel corso degli anni si è compreso che risulta spesso fondamentale, al fine della terapia, una collaborazione diretta tra otorinolaringoiatra e pneumologo, dal momento che le vie respiratorie inferiori e superiori sembrano risentire di meccanismi patologici a comune. Oltre ad otorinolaringoiatra e pneumologo sono spesso necessarie e decisive consulenze con allergologo, gastroenterologo, neurologo e logopedista.

    Le cause responsabili di tosse cronica possono essere numerose e possono interessare tutti i distretti anatomici coinvolti (dal naso ai bronchi).
    Alcune cause possono essere identificate dalla storia clinica del paziente (fumo, utilizzo di ACE inibitori) ma altre sono molto meno evidenti e spesso il problema non nasce da un solo fattore ma da una concatenazione di fattori contemporaneamente presenti.
    Molti studi hanno evidenziato che le tre principali cause di tosse cronica sono, in ordine di frequenza:
    Sindrome della tosse delle vie respiratorie superiori (UACS), prima definita sindrome da post-nasal drip. Si tratta di una sindrome in cui il paziente riferisce un continuo scolo di muco dal rinofaringe. Purtroppo molte volte questo scolo non è visibile all'esame obiettivo e nel 20% dei casi i pazienti possono non rendersi conto della presenza di questo disturbo. Questo tipo di scolo può essere la conseguenza di numerose condizioni cliniche tra cui: sinusite, rinite allergica e non allergica. Questa sindrome è considerata la più comune causa di tosse ed è implicata nella sua genesi in circa l'87% dei casi. Essendo spesso difficile la diagnosi obiettiva l'efficacia del trattamento è l'unico metodo per avere la certezza della presenza di questa sindrome.
    Asma. Solitamente è caratterizzato da ostruzione respiratoria e iperreattività bronchiale. Tuttavia esistono forme asmatiche caratterizzate dalla sola presenza di tosse.
    Reflusso extra-esofageo. Il reflusso di acido agirebbe direttamente sulla produzione di tosse andando a stimolare il nervo vago e indirettamente determinando micro-aspirazioni di acido all'interno dell'albero respiratorio. Il reflusso gastro-esofago-laringeo è una entità molto frequente.
Queste tre condizioni vengono anche definite la triade della tosse cronica. Un quarto fattore abbastanza frequente e abbastanza facilmente diagnosticabile è la bronchite eosinofila non asmatica.
    Cause meno frequenti di tosse cronica possono essere:
    Bronchiectasie
    Bronchiti
    Carcinoma broncogenico
    Insufficienza cardiaca
    Sarcoidosi
    Pertosse
    Tubercolosi
    Diverticolo di Zenker
    Problemi psicologici

La diagnosi di questo tipo di problema è spesso eseguita da diversi specialisti. E' sempre opportuno eseguire una radiografia del torace per escludere la presenza di una patologia polmonare. Qualora essa non rilevi alcuna patologia degna di nota è opportuno sottoporre il paziente ad una visita otorinolaringoiatrica con fibrolaringoscopia per escludere la presenza di patologie rinosinusali e segni extra-esofagei di reflusso. Se ancora non si riuscisse a determinare la natura del problema e a risolverlo dovrà essere eseguita una visita pneumologica con prove di funzionalità respiratoria per escludere la presenza di una forma asmatica.

Per quanto riguarda la terapia, diversi studi hanno evidenziato che gli inibitori della tosse come la codeina non hanno alcun effetto benefico sulla tosse cronica, se non con effetto placebo. La sola possibilità terapeutica si basa sull'identificazione delle cause scatenanti. Pazienti con tosse cronica dovrebbero sottoporsi sempre ad una attenta visita otorinolaringoiatrica con fibrolaringoscopia, ad una visita pneumologica e ad una radiografia del torace. Sorprendentemente, la descrizione del tipo di tosse da parte del paziente non ha quasi mai una utilità ai fini della terapia. Ciò che invece deve essere sottolineato è l'abitudine al fumo, l'utilizzo di ACE inibitori, il sospetto di tubercolosi o AIDS, la presenza di masse polmonari alla radiografia. Molti pazienti fumatori smettono di tossire entro 4 settimane dalla cessazione del fumo. Pazienti che sospendano l'ACE inibitore semttono di tossire in 2 settimane circa. Se la radiografia evidenzia reperti patologici lo pneumologo potrà ritenere opportuno eseguire ulteriori accertamenti (TC, broncoscopia ecc). Per i pazienti che non sono fumatori, non usano ACE inibitori e non hanno masse polmonari sarà necessario concentrarsi sulla presenza delle tra principali cause di tosse cronica. In ogni caso, anche qualora la diagnosi delle singole entità non sia ben chiara, appare opportuno eseguire una terapia empirica delle tre principali cause responsabili per vedere se esiste un miglioramento della sintomatologia.

    In particolare la terapia dovra prevedere:
    Antistaminici e decongestionanti nasali per la sindrome delle vie aeree superiori; qualora sia presente una sinusite essa dovrà essere trattata. Nel sospetto di una rinite allergica dovranno essere eseguiti i test opportuni. La terapia deve essere prolungata poichè non si hanno risposte prima di due settimane.
    Il trattamento dell'asma dovrà essere intrapreso solo dopo aver tentato di risolvere la sindrome delle vie respiratorie superiori. L'ideale sarebbe sottoporre tutti i pazienti a spirometria e test di provocazione con metacolina. Il trattamento si basa sull'utilizzo di corticosteroidi e beta2-agonisti. A volte l'utilizzo dei leucotrieni in prima istanza può avere ottimi risultati.
    Il trattamento del reflusso si basa sull'utilizzo di farmaci inibitori di pompa e su l'adozione di una appropriata dieta antireflusso. I risultati si apprezzano soltanto dopo un lungo periodo (da 6 settimane a 6 mesi).

Pagina a cura del Dr. Gianni Gitti