L'infiammazione dei seni paranasali.

    Chi non ha mai avuto una sinusite? Non esiste paziente nella pratica clinica di uno specialista otorinolaringoiatra che non riferisca di aver avuto una sinusite. In effetti la patologia è molto frequente ma occorre anche sottolineare che il termine sinusite è molto abusato e che spesso vengono definite sinusiti entità patologiche che niente hanno a che vedere con essa (soprattutto nevralgie ed emicranie ma anche semplici riniti). Occorre anche dire che fino a poco tempo fa non esisteva una definizione univoca neppure tra gli specialisti.
    In generale si definisce rinosinusite un processo infiammatorio delle cavità nasali e della mucosa dei seni paranasali. Il processo è definito acuto o cronico in base alla durata e alle caratteristiche della patologia.

La diagnosi di rinosinusite è una diagnosi complessa che dipende da una attenta visita otorinolaringoiatrica corredata da fibrolaringoscopia flessibile. La fibrolaringoscopia flessibile o rigida è un esame fondamentale ai fini diagnostici e rileva iperemia, congestione, croste o pus all’interno dei meati.
    Il luogo in cui si raccoglie il materiale aiuta a stabilire la sede:
    Meato medio (davanti alla tuba di Eustachio): Sinusite a carico di seno mascellare, etmoidale anteriore, frontale
    Recesso sfeno-etmoidale (sopra la tuba di Eustachio): Sinusite sfenoidale e dell’etmoide posteriore
    L'ideale per la diagnosi sarebbe eseguire un prelievo colturale all’interno del seno mascellare utilizzando un trocar passando attraverso la fossa canina. Ovviamente si tratta di una procedura non confortevole per il paziente, tuttavia il semplice tampone nasale non ha molto significato dal momento che il tipo di batterio concorda soltanto nel 65% dei casi. Una tecnica con maggior concordanza sembra il prelievo colturale eseguito sul meato medio che mostra una concordanza intorno al 90%. In realtà quasi mai si ricorre all'esecuzione di un tampone per confermare una diagnosi già evidente clinicamente.
    In caso di rinosinusite cronica risulta fondamentale l'esecuzione di una TC senza mezzo di contrasto, senza la quale è impossibile una valutazione complessiva della patologia.
    LA RADIOGRAFIA DEL CRANIO E' UN ESAME ASSOLUTAMENTE INUTILE AI FINI DELLA DIAGNOSI DI SINUSITE.

Solitamente il processo infiammatorio a carico dei seni paranasali si sviluppa in seguito ad una infezione delle cavità nasali: negli adulti gli agenti infettivi più frequentemente implicati sono lo Sterptococcus Pneumoniae e l' Haemophilus Influentiae. Nonostante molto frequentemente l'infezione sia di origine batterica, essendo le forme batteriche clinicamente difficilmente differenziabili dalle forme batteriche, nella maggior parte dei casi viene assegnata una terapia antibiotica: questa eccessiva prescrizione di antibiotici ha purtroppo provocato un netto incremento della resistenza batterica, rendendo alcune forme sinusitiche più difficili da guarire. Non è mai stato dimostrato che l’evoluzione in sinusite cronica derivi da una infezione non completamente guarita.

    La terapia della RINOSINUSITE ACUTA è essenzialmente di natura medica e prevede l'utilizzo di antibiotici e cortisone. I corticosteroidi topici hanno una chiara e dimostrata azione inibitoria nei confronti delle reazioni infiammatorie nasali ma fino a qualche anno fa si credeva che la loro azione si esplicasse in modo troppo lento per essere efficaci nelle forme acute. Tuttavia recenti studi hanno dimostrato che associando spray nasali cortisonici alla terapia antibiotica si ottiene un notevole beneficio nella riduzione della sintomatologia rispetto alla somministrazione del solo antibiotico. Nei pazienti pediatrici la somministrazione di spray cortisonici sembra in grado di ridurre la tosse e il post-nasal drip. In pazienti con rinosinusite ricorrente questi farmaci riducono la sintomatologia delle riacutizzazioni. Uno studio ha dimostrato che una dose doppia di spray nasale cortisonico migliora i sintomi più della somministrazione di antibiotico.
    La sinusite rappresenta una delle maggiori cause di prescrizione di antibiotici. In realtà il 50% delle sinusiti dimostrate con prelievo colturale guarisce spontaneamente. Se si fa diagnosi di sinusite soltanto attraverso la clinica la percentuale di guarigione spontanea sale al 65% dal momento che vengono incluse anche le forme virali. Non esiste evidenza che una terapia antibiotica possa prevenire complicanze intracraniche che sembrano piuttosto essere legate ad una maggiore virulenza del virus. In generale, per forme con scarso corredo sintomatologico e per soggetti senza comorbidità sembra essere opportuno non utilizzare la terapia antibiotica.
    Le linee guida indicano nell’amoxicillina il farmaco di prima scelta. L’associazione con l’acido clavulanico migliora la risoluzione dei sintomi ma aumenta anche l’incidenza di sintomi gastrointestinali. Come seconda linea esistono diverse alternative ma forse può essere utile sfruttare l’azione antiinfiammatoria dei macrolidi. La durata della terapia dovrebbe essere almeno di 7-10 giorni. Pazienti con riacutizzazione di una forma cronica sono più spesso attaccati da batteri gram-negativi per cui può essere opportuna una terapia con amoxicillina + acido clavulanico oppure con macrolidi. In caso di mancata risoluzione può essere necessario eseguire un esame colturale nel meato medio.
    La terapia della RINOSINUSITE CRONICA è quasi esclusivamente chirurgica, con la terapia medica utilizzata esclusivamente per controllare le riacutizzazioni. Non esiste una evidenza che la sinusite cronica derivi da una sinusite acuta mal trattata.

Pagina a cura del Dr. Gianni Gitti