Una patologie frequente e pericolosa, spesso sottovalutata.

    Si tratta di un disturbo del sonno caratterizzato da frequenti pause respiratorie nel sonno. E' il disturbo che più spesso arriva all'osservazione dell’otorinolaringoiatra poichè solitamente si associa a russamento persistente. La maggior parte dei soggetti, infatti, si rivolge ai nostri ambulatori con la volontà di risolvere un problema di russamento, ignorando quasi sempre che a questo fenomeno può associarsi una vera e propria patologia.
    Per apnea/ipopnea si intende la completa o parziale cessazione del respiro della durata di almeno 10 secondi, associata o meno alla presenza di sforzo respiratorio. Si parla di sindrome delle Apnee notturne (OSAS) qualora si rilevino almeno 6 episodi di apnea/ipopnea durante un'ora di registrazione polisonnografica.
    Il numero di episodi di apnea viene indicato nei referti con l'acronimo AHI: si parla di OSAS di grado lieve quando il numero di apnee è compreso tra 5 e 15; grado medio tra 15 e 30 e grave sopra 30. La presenza continuativa e protratta delle apnee, così come accade nelle forme medio-gravi, è in grado di determinare infiammazione tissutale massiva e disfunzioni metaboliche tali da rappresentare un fattore importante nella genesi di ipertensione, malattie cardiache, ictus, depressione, eccessiva sonnolenza diurna, perdita di memoria e concentrazione, disfunzioni sessuali.
    Le apnee possono essere distinte, dopo lettura dell'esame polisonnografico, in apnee di tipo centrale (provocate nella maggior parte dei casi da malattie neurologiche o disfunzione cardiaca) e apnee ostruttive (provocati da ostruzione delle vie respiratorie superiori). Entrambe le condizioni conducono a desaturazione dell’ossigeno, ma in generale quando si parla di OSAS ci si riferisce prevalentemente ad un quadro ostruttivo.

    Secondo vecchie stime la Sindrome da Apnea Notturna interessaerebbe circa il 2-4% della popolazione ma recenti studi hanno evidenziato che la popolazione interessata potrebbe essere molto più ampia (anche oltre il 15%).
    La patologia è più frequente quanto più cresce l’età ed il picco massimo di incidenza si colloca intorno ai 60 anni.
    Il problema interessa soprattutto gli uomini ma intorno ai 50 anni l’incidenza si equilibra tra i due sessi, forse a causa della menopausa.
    L’obesità è il principale fattore in grado di influenzare l’insorgenza di una sindrome da apnea ostruttiva, soprattutto se essa è associata ad un elevato diametro del collo ma è utile ricordare che la malattia interessa molto frequentemente anche soggetti magri.

    Per quanto riguarda la sintomatologia,si distinuono sintomi diurni:
    Sonnolenza (47-75%), a volte completamente assente. E' importante sottolineare che questo sintomo spesso è completamente assente e che spesso la diagnosi può essere fatta solo dopo che si sono sviluppate tutte le problematiche che possono essere correlate alla patologia (ictus, infarto, ecc.)
    Emicrania mattutina di durata spesso breve
    Alterazioni dell’umore (spesso in senso depressivo)
    Disfunzioni sessuali maschili a volte molto marcate (a causa della riduzione del testosterone)
    Perdita di memoria a breve termine
    e sintomi notturni:
    Russamento spiccato
    Nicturia ovvero tendenza ad urinare spesso durante la notte (spesso erroneamente attribuita ad un problema prostatico)
    Pause respiratorie in alcuni casi molto evidenti (vedi il filmato)

Un caso di Sindrome delle Apnee nel Sonno.

    Alcune caratteristiche del paziente si associano ad una maggior incidenza di OSAS. Tra queste troviamo:
    Pressione Arteriosa Alta: E’ stata dimostrata una chiara associazione tra ipertensione e presenza di OSAS
    Obesità: Un elevato Body Mass Index è associato ad un elevato rischio di OSAS
    Circonferenza del collo: Una elevata circonferenza del collo è associata frequentemente ad OSAS
    Funzionalità nasale: La presenza di Ostruzione Nasale in associazione ad un Mallampati Score 3 o 4 si associa frequentemente a OSAS ma spesso non è il fattore decisivo
    Mallampati Score: I pazienti con alta difficoltà all’intubazione (Score 3 e 4) soffrono spesso di OSAS
    Ipertrofia tonsillare: Pazienti con ipertrofia tonsillare di grado 3-4 hanno più spesso OSAS
    Spessore laterale faringe: Pazienti con spessore faringeo laterale elevato hanno più frequentemente OSAS

La diagnosi di OSAS si basa sull'esecuzione di una polisonnografia notturna corredata da una attenta visita ORL e da una laringoscopia a fibre ottiche. Con l'utilizzo della fibroscopia flessibile sarà possibile studiare il grado di collassamento delle vie respiratorie superiori durante gli atti respiratori attraverso l'esecuzione di alcune manovre (test di Muller). L'esame polisonnografico basale rappresenta un passo decisivo nella diagnosi e nella stadiazione di una sindrome da apnea notturna permettendo di distinguere i "normali" russatori dai soggetti "apnoici" e di quantificare la gravità e la tipologia della patologia. L'utilizzo dei nuovi polisonnigrafi portatili permette, nell'adulto, di eseguire l'esame presso la propria abitazione senza dover pernottare in ospedale, facilitando non di poco la procedura e permettendo un sonno più naturale nel proprio ambiente domestico. Il polisonnigrafo viene posizionato in ambulatorio o a casa del paziente la sera dell’esame e registra diversi parametri vitali durante la notte; la mattina successiva il paziente riporta in ambulatorio l'attrezzatura per permettere la refertazione dell'esame. La polisonnografia è un esame del tutto non invasivo (non vengono utilizzate sonde nè aghi ecc) ed è sempre ben tollerato dal paziente che dovrà sopportare soltanto la presenza di qualche cavo e sensore sul corpo durante la notte.

    Le apnee ostruttive interessano anche la fascia pediatrica, in particolar modo bambini obesi e affetti da sindrome di Down, ma anche bambini con peso normale. Nel bambino l’ostruzione respiratoria può condurre agli stessi disturbi dell’adulto ma di solito la causa dell’ostruzione è una ipetrofia adeno-tonsillare.
Tra i sintomi più ricorrenti di un disturbo respiratorio notturno nel bambino ricordiamo il basso rendimento scolastico e, in alcuni casi, un vero e proprio disturbo dell'apprendimento collegato alla presenza di un disturbo di iperattività/disattenzione. Lo studio polisonnografico nel bambino piccolo, contrariamente a quanto avviene per l'adulto, è difficilmente eseguibile a domicilio e spesso deve essere condotto in ambito ospedaliero. Vista la difficoltà di esecuzione dell'esame, nel bambino, spesso si cerca di eseguire una saturimetria notturna per cercare di diagnosticare la patologia. L’apnea Ostruttiva sembra essere correlata alla così detta «Sindrome della morte improvvisa in culla».

E' bene chiarire immediatmente che non esiste una terapia standard adatta a tutti i pazienti con OSAS. Chi propone un trattamento senza eseguire uno studio polisonnografico probabilmente non ha ben chiara la natura del problema. I provvedimenti devono essere studiati e personalizzati per ciascun paziente dopo una attenta valutazione clinica e strumentale. In generale sono possibili diversi trattamenti che vanno dal miglioramento delle abitudini di vita a interventi chirurgici molto complessi; molte volte può essere opportuna l'associazione di diverse modalità terapeutiche. E' importante capire che una terapia che ha successo per un paziente può essere completamente non adatta ad un altro se non addirittura dannosa.

    TERAPIA MEDICA: si basa su diverse metodiche.
    Perdere peso è qualcosa che migliora la respirazione notturna sia nel caso il soggetto sia obeso sia nel caso abbia un peso normale;
    Protesi odontoiatriche specifiche anti-roncopatia: sono dispositivi confezionati su misura dall'odontoiatra, particolarmente indicati in caso di forme marcatamente "posizionali" ovvero apnee che si verificano prevalentmente in posizione supina (con il paziente a pancia in su). Lo studio polisonnografico ci permette di identificare le forme "posizionali" e di proporre un trattamento di questo tipo. Solitamente non si propone questo trattamento per le forme gravi; dispositivi universali quali Stop Snoring Mouthpiece by SleepPro , acquistabili con piccola spesa su internet, possono essere utili per testare la tolleranza ad un dispositivo intra-orale, prima di procedere al confezionamento di un costoso strumento personalizzato (sempre meglio tollerato e molto più efficace).
    Dispositivi posizionali: si tratta di dispositivi creati per evitare che il paziente dorma in posizione supina; sono estremamente utili nelle forme posizionali. Tra i dispostivi più utili e completi segnaliamo il Night Shift: si tratta di un "collare vibrante" che il paziente indossa durante il riposo, in grado di spostare il paziente dalla posizione supina emettendo vibrazioni a frequenza variabile. Per approfondimenti vedi la pagina sulla terapia posizionale;
    Macchina per ventilazione a pressione positiva continua (CPAP o Auto-CPAP): si tratta della terapia di prima scelta perchè in grado di risolvere sempre il problema. In realtà l'indicazione all'utilizzo della macchina dipende dalla gravità della patologia, dalle caratteristiche fisiche e mediche del paziente, e dall'impossibilità di utilizzare tecniche alternativi.

    TERAPIA CHIRURGICA: In generale la terapia chirurgica viene lasciata come ultima alternativa in caso di fallimento degli altri trattamenti.
    Il trattamento chirurgico immediato può essere preso in considerazione soprattutto in caso di presenza di alterazioni anatomiche molto spiccate o in caso di soggetti molto giovani.
    Gli interventi eseguiti sono diversi e spesso combinati tra loro a seconda delle caratteristiche anatomiche del paziente:
    Chirurgia nasale (Da sola di solito non basta, si può fare per facilitare la ventilazione a pressione positiva continua)
    Chirurgia del palato molle (negli ultimi anni è emersa sempre più chiaramente l'efficacia della faringoplastica laterale)
    Chirurgia della lingua (Spesso eseguita mediante chirurgia robotica)
    Avanzamento di genioglosso e osso ioide
    Avanzamento bimascellare

Pagina a cura del Dr. Gianni Gitti